Professor Jan Liliemark är av av Sveriges främsta experter och sitter sedan många år med och rekommenderar vilka läkemedel som kan användas på sjukhus.

– Det avgörande för om vi ska betala för en medicin måste vara nyttan för patienten, det samhälleliga värdet tillsammans med behovet hos berörda grupper och solidariteten, säger Jan Liliemark.

– Vi kommer vi nästan aldrig att få reda på vad medicinen kostar, varken att tillverka eller utveckla. Tillverkningskostnaden är ointressant i sig, det är utvecklingskostnaden som är den stora biten.

Han fortsätter:

– Det är viktigt att skilja på nytta och värde. Medicinen kan ha en nytta för en patientgrupp, men värdet för den som betalar handlar inte bara om nyttan utan också hur stort behov det finns för den. Vi har dessutom ett riksdagsbeslut på att mest resurser ska gå till grupper med de svåraste tillstånden och lägsta livskvaliteten.

”Ökad livskvalitet”

Den nya Altzheimersmedicinen Lecanemab, som från början är en svensk uppfinning, kan bromsa sjukdomens utveckling med, enligt försöken, cirka sex månader. Läkemedlet är godkänt i USA och kommer troligen att bli godkänt i Europa i vår. Det kan då ges till patienter med mild eller tidig Alzheimers, en grupp på cirka 100 000 i Sverige.

Även om medicinen är dyr och dess verkan är begränsad ses Lecanemab som ett genombrott när det gäller behandling av Altzheimers.

– En sådan här chans får inte avgöras av pengar, säger Liselott Björk, ordförande för Demensförbundet.

– Medicinen är till stor nytta för patienterna och deras familjer. Även om tiden den hjälper kan tyckas vara kort är den av stort värde för någon som kan leva ett normalt och bra liv längre.

– Den ger en ökad livskvalitet och de har patienten alltid rätt till. Dessutom kan patienten fortsätta bidra och inte vara en belastning. Dementa avskrivs som samhällsmedborgare när diagnosen ges och detta skapar ett stort stigma kring demenssjukdomar.

Jätteuppgift för vården

Men Lecanemab kostar hundratusentals kronor om året och att ge den till en så stor grupp r kommer att äta upp en mycket stor del av regionernas budgetar för läkemedel.

Det finns också andra problem med den nya medicinen. De över 100 000 patienter som kan komma ifråga för den måste undersökas och diagnosticeras vilket blir en jätteuppgift för sjukvården. Dessutom säger experter att det runt om i Sverige inte finns tillräckligt många neurologer som kan klara av att genomföra undersökningarna.

Jan Liliemark:

– Det blir komplicerat med Alzheimermedicinen. Vad är i genomsnitt sex månaders fördröjning av sjukdomen värt? I princip alla patienterna kommer att gå igenom de olika stadierna fast de gör det lite senare och möjligen under lite längre tid. Vad ska vi lägga pengarna på? Vårdpersonal skriker på att det finns för få vårdplatser och att folk dör i korridorerna. Det massor av djupa hål i sjukvården att stoppa pengar så om vi ska använda dem till dyra läkemedel ska vi verkligen få något för pengarna. Att lägga dem på en Altzheimermedicin som kostar 250 000 kronor per patient och skjuter upp sjukdomen i sex månader är inte självklart det bästa sättet att använda pengarna på.

Hur stor är nyttan?

Eftersom den nya medicinen är en medicin som ges på sjukhus ska sjukvården hitta de miljarder som behövs för att kunna köpa in och administrera den i en redan hårt ansträngd budget.

– Man kommer tillbaka till frågan om vem som betalar, om det gör någon nytta och minskar kostnader någon annanstans, säger Jan Liliemark.

– Blir vistelserna på särskilda boenden och vårdtider kortare så minskar vi samhällets kostnader. Men den här medicinen fördröjer bara sjukdomen och med fortsatt användning kan vårdtiderna bli längre.

Sedan är frågan om det är moraliskt rätt att att läkemedelsbolag ska kunna göra hur stor vinst som helst på ett preperat, oavsett vad det kostat att utveckla. Jan Liliemark tycker egentligen inte att den aspekten är så komplicerad.

– Jag har snarare problem när företag gör dåliga produkter som de säljer till högt pris med ojusta metoder – oavsett egen vinst. Men att ett företag gör en bra produkt som det säljer till ett högt pris – det har jag inga problem med.

Lägger allt mindre på forskning

I framtiden talar det mesta för att läkemedel kommer att inte bara bli alltmer effektiva utan också allt dyrare. En stor del av kostnaderna och vinsterna hanteras av de globala läkemedelsjättarna. Vinsterna går till bolagen även om en stor del av den grundläggande forskningen skett vid universitet, betald av samhället och olika forskningsanslag.

I Sverige finns också något som heter lärarunderlaget. Det betyder att forskare och lärare vid svenska universitet och andra lärosäten får rätten till de forskningsresultat de tar fram i tjänsten, trots att de är anställda med lön och att forskningen betalas av lärosätet. Det ger dem en unik möjlighet att patentera sina resultat och sälja rättigheterna eller starta egna företag.

Den vanliga gången är att forskaren startar ett företag som hen sedan säljer vidare till ett annat större läkemedelsbolag som i sin tur säljer det till någon av läkemedelsjättarna. Detta betyder att de stora globala läkemedelsbolagen blir mer och mer av marknadsföringsbolag med en mycket liten egen forskning och utveckling. De bekostar ofta de dyra sluttesterna på många patienter och säljer sedan läkemedlet till marknaden.

Det vanliga för de största bolagen är att cirka hälften av deras kostnader är marknadsföring, 30 procent är administration och vinster (???), bara 20 procent kostnader för forskning. Det gör också att de största företagen inte behöver bekosta så många projekt som misslyckas, vilket annars har varit ett av de främsta skälen till höga priset för läkemedlen. Kostnaden för misslycklade läkemedelsförsök ligger längre ner i kedjan.

Så fungerar det i Sverige

En utredning av en brittisk forskningsgrupp i tidskriften The BMJ lyfter fram att de amerikanska medianpriserna på läkemedel gått upp från 1 400 dollar per patient 2008 till över 150 000 dollar 2021, alltså omkring 1,5 miljoner kronor.

Man konstaterar också att detta inte bara beror på nya mediciner för sällsynta sjukdomar utan att priserna också stiger för äldre och vanligare läkemedel. Man skriver att priset på vissa insulinprodukter har fördubblats mellan 2017 och 2018. En annan rapport visar att priserna på 1 216 produkter ökat med 30 procent mellan juli 2021 och juli 2022.

I Sverige kan vi befara en liknande utveckling om än med lägre priser. Maria Johansson är enhetschef på Tandvårds- och läkemedelverket, TLV, som fattar beslut om subventionering av mediciner:

– I Sverige har vi en lagstiftad värdebaserad prissättning. Det innebär att vi tittar på kostnaderna för ett läkemedel, dess resumé, nyttan av det och vilka kostnader som kan kopplas till det. Budgeten ligger sedan på regionerna som sköter förhandlingarna med läkemedelsbolagen.

I denna process finns inget om hur mycket medicinen, med eller utan utvecklingskostnaderna, kostar att framställa utan bara nyttan och eventuella samhälleliga besparingar vars värde i hög grad slussas till läkemedelsbolaget.

Kan förhandla bättre

Mats Bergman, ekonom och professor vid Södertörns högskola, har tillsammans med sin kollega Johan Stennek på uppdrag av TLV gjort en analys av framför allt två frågor:

Bör samhället sträva efter lägre priser på läkemedel och i så fall hur?

Bör prissättningen av läkemedel som används vid sällsynta tillstånd vara mer generös än för läkemedel som används av större patientgrupper?

– TLV använder en så kallad värdebaserad prissättning där idén är att hela det samhällsekonomiska värdet av deras produkter under patenttiden går till läkemedelsbolaget. Konkurrens och reformer genom priskänslighet och direkt reglering bör pressa priset.

Mats Bergman ser dock problem med regleringar, kommer de att respekteras av internationella jättar? De kommer att landa i juridiska tvister och kommer man att sälja till den svenska marknaden om priserna blir lägre där?

Vad gäller priserna menar Mats Bergman att regionernas förhandlingar med läkemedelsbolagen kan bli effektivare, eventuellt med statlig hjälp och att regionerna ska kunna få ta del av hela förhandlingsvinsten – idag delas den upp.

– I övrigt kommer vi att behöva spara på annat håll för hålla ner den totala kostnaden. Det är viktigt att läkarna väljer de billigare alternativen när de skriver ut recept och inte självklart använder nya och dyrare mediciner.

Sammantaget betyder detta att man inte ser någon stor möjlighet att tvinga fram lägre priser av läkemedelsbolagen – även om de skulle göra en mycket stor vinst på olika nya läkemedel. Grundprincipen om värdebaserad vård ger inte sådana möjligheter och det skulle vara mycket svårt att uppnå. Det finns en möjlighet att använda tvingande regleringar, men då är risken uppenbar att vi inte får ta del av de nya medicinerna.

När det gäller att ge nya mediciner till mindre och sällsynta tillstånd menar Mats Bergman och Johan Stennek att det finns skäl att ge större del av resurserna till dessa:

– Man bör utgå från hur ett läkemedel påverkar en individ när det gäller livskvalitet och levnadsår. Om mindre grupp får en betydligt bättre livskvalitet borde detta väga tyngre än att en betydligt större grupp får det marginellt bättre.