Så kan tillit utrota cancern

Med ett mycket litet barn på ryggen och ett ännu mindre i magen är Ernastine Nyirambarushimana tillbaka för en rutinkontroll på hälsokliniken i den lilla staden Kayonza i östra Rwanda. Hon passar på att prata med kvinnorna som väntar vid ett standar som förkunnar att här bör man testa sig för såväl livmoderhals- som bröstcancer.

– En del är lite oroliga så jag lugnar dem.

Hemma i byn Nyagaturu, där familjen är lantbrukare, hade Ernastine aldrig hört talas om cancer.  

– Men en dag dök det upp ett gäng i blåa västar som samlade alla kvinnor och berättade om hur farliga de här sjukdomarna är. Så vi beslöt allihop att åka till stan.  

– Efter bara tre dagar fick jag besked om att jag inte är i riskzonen. Känns väldigt bra, så nu är vi alla ambassadörer för det här projektet.

De blåa västarna bärs av Society for Family Health,  en rwandisk vårdorganisation som inte minst verkar för reproduktiv hälsa och familjeplanering. Nu är deras team utspridda över kommunen Kayonza och har en nyckelroll i ett svenskt projekt som är något av en liten spjutspets i världshälsoorganisationens, WHO:s, kampanj mot cancer i livmoderhalsen.

– Ingen kvinna ska behöva dö av detta, säger Cecilia Wikström, som tidigare varit ledamot för Liberalerna i både riksdagen och EU. Idag  är hon ordförande i Elekta Foundation, en ny och liten stiftelse som redan siar om att det stilla vardagsarbetet på rwandisk landsbygd kan leda till en enorm förändring för Afrikas kvinnor.

– Än så länge är det världsrekord i hur många kvinnor våra rwandiska partner hunnit med att undersöka och behandla, säger Cecilia Wikström.

Varannan minut på jorden dör en kvinna av cancer i livmoderhalsen, enligt WHO. 90 procent av dem i låg- och medelinkomstländer.  

– Men att undersöka och behandla kvinnor här, på afrikansk landsbygd, hade varit otänkbart förr med tanke på all stor och dyr utrustning som behövts, säger Jean-Pierre Nsabimana. 

Han är specialiserad och högutbildad sjuksköterska och leder teamet i Kayonza.  

– Nu kan vi bära med oss allt som behövs i en liten väska. Och en verkligt avgörande detalj är att vi använder – mobiltelefonen!

Många språk i Afrika saknar ett ord för cancer. Kontinentens vårdbehov brukar uttryckas i sjukdomar som malaria, hiv, ebola, tbc, diarréer och undernäring. Men i september 2022, i den stora aulan på Karolinska sjukhuset, presenterade The Lancet en stor utredning betitlad ”Cancer i Afrika söder om Sahara”.  

Brittiska Lancet anses vara världens ledande medicinska tidskrift, som genom åren vuxit ut till en mängd specialtidningar och som även producerar mycket stora undersökningar och rapporter. Lancets heldagsseminarium, med experter från hela världen, noterade bland annat att:

• 85 procent av befolkningen i fattiga länder har ingen tillgång alls till cancervård;
• sju procent av de som har cancer kan komma i fråga för strålbehandling;
• skillnaden mellan Afrika och rikare länder är enorm;
• det råder en skriande brist på utbildade specialister i Afrika söder om Sahara.

Dagen på Karolinska slutade med ett globalt upprop för att mobilisera resurser mot denna ”explosion av cancer som är en enorm börda för Afrikas sjukvård”.

Symboliskt nog var det just då som Elekta Foundation inledde sitt arbete, i kommunen Gicumbi, ett lika vackert som tättbefolkat bergsområde i norra Rwanda. På de branta sluttningarna försöker bönderna binda jorden i terrasser, högst upp växer potatis och kaffebuskar och sedan vidare ner mot de floder som anas i soldiset dyker det upp ananas, tomater och bönor – och nere mot sankmarken majs och ris.  

Det växer så det knakar – men klimatförändringarna har märkts under många år. Bönderna häruppe berättar att de förr alltid visste exakt när och hur de skulle hantera en mängd olika grödor. Men nu pendlar vädret på ett oroande sätt, ibland skyfall som spolar bort både hus och terrasser, ibland torra veckor när det borde regna som mest.

Mat har det dock alltid funnits men många har levt lite vid sidan av penningekonomin. Även om det fågelvägen kan vara nära till en marknadsplats eller en lokal hälsoklinik så underlättar inte väglösa berg en samverkan med det urbana Rwanda.

I seklets början grubblade hälsovårdsministeriet på varför så många rwandier inte betalade några få kronor för att ansluta sig till den nationella sjukförsäkringen. Många kvinnor födde hemma i byn. De traditionella by-doktorerna utan utbildning hade en stark ställning. Varför?

Ett svensk-finansierat landsbygdsprojekt gick 2003 ut och ställde frågan till invånarna i landets södra provins. Svaret blev att överraskande många familjer inte kunde sälja något från sin täppa, de hade aldrig några pengar. Ett annat skäl påstods vara att mannen i familjen hellre köpte lokalt banan-öl.

Men det centrala skälet var att landsbygdens folk kände att en hälsoklinik inte var för dem. Där fanns utbildade sköterskor från stan i vita rockar som ”såg ner” på bönder.

– Vi hade aldrig kunnat genomföra det här projektet för 20 år sen, säger Jean-Pierre Nsabimana. Förutsättningen var ett mångårigt arbete för att ändra attityder och bygga förtroende.

”Trust”, förtroende eller tillit, återkommer också när Elektas chef Lacy Hubbard mitt bland köande kvinnor i Kayonza beskriver projektet för ett tiotal hitresta journalister från huvudstaden Kigali. Lacy är född i Shanghai, sedan många år bosatt i USA, och har en imponerande utbildning bakom sig i båda länderna och därefter lång erfarenhet inom begreppet radiologi. Lacy och ordförande Cecilia Wikström firar stiftelsens tvåårsdag på plats – och vill samtidigt få ut budskapet till allmänheten. I Kigali är det senare en mängd möten med flera lokala partner och med hälsovårdsministeriet, där projektets formella avtal med Rwanda ligger.     

Siffrorna överträffar WHO:s mål att nå 70 procent av kvinnorna. Drygt 40 000 kvinnor, 80 procent, testades i Gicumbi. 1 250 behandlades direkt för den cellförändring som förebådar cancer medan 24 hade utvecklat sjukdomen och togs om hand för vidare vård.

I Kayonza är man snart i mål med att testa 42 000 kvinnor i den primära målgruppen 30–49 år. Men flera som köar på kliniken är både yngre och äldre.

– Eftersom det gick med sådan fart i Gicumbi beslöt vi att även undersöka brösten när kvinnorna ändå är på plats, berättar Lacy Hubbard. Och det har lockat hit fler. Vi lär dem att kontrollera sig själva och om sköterskorna misstänker något tar vi ett cellprov, mammografi finns bara i Kigali.    

Cecilia Wikström påpekar också att kvinnorna i Gicumbi har fem barn i snitt, i det aningen mer välmående Kayonza, fyra.   

– Redan nu är det därmed tusentals barn som inte riskerar att förlora sin mor i förtid.  

Efter Kayonza ska projektet rulla vidare, kommun efter kommun. Under tiden utvecklas en pilot, en modell för hur andra länder på kontinenten kan ta efter. Rwanda valdes som första land av flera skäl och då inte minst på grund av ett system som kallas ”community health workers”. Trots en närmast galopperande inflyttning till huvudstaden lever alltjämt fyra av fem rwandier på landsbygden. För att nå denna majoritet har landet överallt utsett en sorts ambassadörer för sjukvården. De är inte medicinskt utbildade – men lokalt etablerade personer, de flesta kvinnor, som har fått en grundkurs i ”hälsomedvetande”. Titeln har gett dem en viss status och de sprider ordet om vikten av att föda på kliniken, använda myggnät, odla grönsaker, koka vatten, vaccinera barnen och så vidare. I Gicumbi snabbutbildade  Society for Family Health 2 400 sådana hälsoarbetare som sen kunde mobilisera befolkningen.

– Utan det här systemet hade vi aldrig kunnat nå så många så snabbt, säger Jean-Pierre Nsabimana.

Men ändå, att förmå fullt friska kvinnor från en på många sätt konservativ och patriarkalisk afrikansk landsbygd att göra en gynekologisk undersökning? Dessutom är de flesta sköterskor som utför undersökningen vid kommunens 15 kliniker män. Hur kan detta lyckas?  

– Dels ordnade vi en mängd möten i kommunens 120 byar. Dels har vi gjort reklam i radion och även pratat i kyrkorna. Men hälsoarbetarna är nog viktigast, säger Jean-Pierre Nsabimana.  

– Oftast föredrar faktiskt kvinnorna att en man utför testet, tron att en man är mer professionell sitter så djupt, säger Protogene Muhuza.

– Men vi har till stor del brutit tron på by-doktorerna. Förr dog orimligt många kvinnor vid förlossningar hemma och vi har sett de mest förfärliga fall av bröstcancer som behandlats av dessa helare. Istället har vi fått en del av dem att propagera för oss.

Själv hinner Protogene med ett 50-tal patienter per dag, i hela kommunen är takten just nu 850 och Elektas plan är att så småningom nå 1 200 varje dag.   

Proceduren börjar med ett självtest som ser ut som ett covidprov, fast för underlivet. En pipett doppas i ett provrör med en lösning, som sedan skickas till ett modernt labb på provinsens stora sjukhus.  

Om provet indikerar någon eventuell förändring tar sedan Protogene och hans kolleger vid. Han visar hur han doppar en bomullstuss i en lösning som förs in i livmoderhalsen och sen tar han fram en Gynocular, ett 16 cm långt batteridrivet instrument som ser ut som liten kikare. Men det revolutionerande är att han därefter kopplar det till en mobiltelefon.   

Bilden visar då om lösningen tagit fram någon vit fläck inne i livmoderhalsen. Tydligt synlig även för en lekman. Det är den cellförändring som är ett försteg av cancer.  

Nästa instrument ur Protogenes lilla kit ser ut som en skäggtrimmer där han monterar ett smalt rör med en inbyggd lampa. Längt ut sitter ett centimerstort munstycke. Han visar med mobilbilden hur han då går in och bränner bort den vita fläcken, som annars skulle kunna utvecklas till en tumör.   

– Bara i få fall har vi tvingats gå vidare med cellprov och behandling i stan.

Projektet dimper inte bara ner som gäster och screenar en mängd kvinnor, säger Cecilia Wikström:

– Vi är med hela vägen, ger fortsatt stöd och behandling och även när det behövs palliativ vård. Det är en viktig etisk hållning, vi ska inte lämna någon kvinna ensam även om det är ett hopplöst fall.

Nadine Umukunzi är modernt välklädd, pratar utmärkt franska, driver en klädaffär i Kayonza. 

– Vi ska snart vara av med den här otäcka skjukdomen. Min 13-åriga dotter är redan vaccinerad, säger hon, när hon kommer ut från Protogenes enkla lilla undersökningsrum.

Det stora väntrummet är annars en färgexplosion av landsbygdens traditionella höftskynken och turbaner, många barn hängande på ryggar, kvinnor från olika byar som är glada att träffas och diskutera på den snabba vägg av ord som är språket kinyarwanda.

– Men jag hade faktiskt inte alls tänkt på att testa mig själv, säger Nadine. Men så såg jag ett inslag på TV om projektet och insåg att vi alla bör göra det här. Snabbt och smidigt. Och svaret får jag på sms.  

Och så ser hon lite högtidlig ut och proklamerar:

– Det här är väldigt bra både för kvinnor och för landet!