– Vi skickar hem patienter som är i mycket sämre skick än i andra länder, säger Marina Tuutma, ordförande i Distriktsläkarföreningen.

Oanständigt, säger undersköterskan Stefan Olsson till DN om situationen på Danderyds sjukhus där antalet vårdplatser har varit rekordlågt i juli. På Akademiska sjukhuset i Uppsala har facket begärt en ny inspektion av arbetsmiljön på akutmottagningen efter att situationen har beskrivits som en krigszon. Och i Lidköping protesterar läkarna mot ett nytt sparförslag som skulle innebära att 21 vård­platser försvinner.

Det här är bara några exempel på larm om bristen på vårdplatser den senaste tiden. Men minskningen av antalet vårdplatser inleddes redan under 1990-talskrisen och har fortsatt sedan dess. Så sent som 1992 hade Sverige 58 000 sjukhusplatser, alltså bemannade sjukhusbäddar. Det motsvarar 6,7 platser per tusen invånare. Enligt den senaste tillgängliga statistiken från 2017 är motsvarande siffra i dag bara 22 370, eller 2,2 per tusen personer. Samtidigt har vi stora problem med överbeläggningar, arbetsmiljö och personalbrist.

– Man måste ta ett helhetsgrepp och se efter vad som ska hända med de patienter som blir över när sjukhusplatserna blir färre, säger Marina Tuutma.

Trots att antalet vårdplatser minskar i hela Europa har inget land kommit ikapp. Genom­snittet i EU är 5,1 (2016), men har minskat från 5,8 sedan 2005. Tyskland har 6,06 sjukhusplatser per tusen invånare, men där kom nyss en uppmärksammad rapport som föreslår en nerläggning av vartannat tyskt sjukhus. Danmark ligger ungefär på den svenska nivån, med 2,5, medan Norge och Finland ligger omkring 3.

Flytta till primärvård

Det har under lång tid, och inom hela OECD-området, funnits en önskan att flytta vård från sjukhusen till primärvård och hemsjukvård och om det behövs till speciella boenden. Många ingrepp på sjukhus kan också utföras över dagen, och kräver inte längre någon sjukhusvistelse. Det går också ofta fortare att ställa diagnos och då behöver man inte heller ligga kvar i väntan på provtagningar och röntgen.

Men samtidigt sker stora förändringar inom befolkningen och med dess hälsa, och det finns olika åsikter om en äldre och sjukare befolkning fram­över också kommer att kräva fler sjukhusplatser.

– I dag har vi fler överlevare, som barn som föds och lever med en sjukdom hela livet och kommer att behöva vård, säger Sineva Ribeiro, ordförande för Vårdförbundet. Vi klarar också fler sjukdomar, de patienter som dog för 10-15 år sedan överlever idag och de kommer att behöva vård.

Prenumerera på Dagens ETC:s nyhetsbrev

Ingen central planering

Sveriges kommuner och landsting (SKL) företräder den offentliga vården som arbetsgivare. Planeringen sköts emellertid regionalt, det finns ingen nationell myndighet som styr planeringen i Sverige till skillnad från i flera andra länder. Däremot samlar SKL statistik fån hela landet. Hos SKL finns en stark övertygelse om att de sjukhusplatser som har tagits bort ska ersättas med det som brukar kallas nära vård.

– Vi utmärker oss med ett sjukhustungt system internationellt sett, säger Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen för vård och omsorg inom SKL. Vi har en mindre väl utbyggd primärvård. Med tanke på den förändrade sjukdomsbördan med allt fler med kronisk sjukdom behöver vården förändras för att möta de patienternas behov.

Även på den fackliga sidan betonar man att utbyggnaden av primärvården inte har följt med nedskärningarna på sjukhusen.

– Tanken när man drog ner på sjukhusplatserna var att man skulle utöka den primära vården, säger Sineva Ribeiro. Men det har man ju inte gjort, det är inte klart.

Stora påfrestningar

Det låga antalet platser innebär därför stora påfrestningar både för patienter och för den nära vården, på ett sätt som inte är påtagligt i länder där patienterna stannar längre på sjukhusen:

– Det vi saknar, eller har brist på, är vårdplatser för patienter som är så dåliga att de inte kan placeras inom hemsjukvården, säger Marina Tuutma.

Samtidigt har Sverige internationellt sett en mycket låg andel läkare som jobbar inom primärvården.

– Det sätter ett väldigt stort tryck på primärvården, med ­patienter som är mycket sjukare än de patienter som hamnar inom primärvården i andra ­länder, betonar Marina Tuutma.

Även vården på sjukhusen förändras av det låga antalet platser.

– Idag är det väldigt sjuka personer som ligger på våra sjukhus, betonar Sineva Ribeiro. De som låg där för tio år sedan är ju hemma idag. Idag är de som ligger på sjukhusen mycket sjukare.

Hög beläggning

De få platserna innebär samtidigt att varje plats utnyttjas intensivt.

– Beläggningen ska ligga runt 90 procent, eftersom du ska ha ungefär tio procent för dem som kommer från akuten, säger Sineva Ribeiro. Men beläggningen ligger på över 100 procent, en del ligger på 120 på en vanlig vårdavdelning. Vi kan ha en omsättning på en vårdsäng om tre patienter på en dag.

Den tunga arbetsbördan, i kombination med de små ­marginalerna innebär ett ­dubbelt risktagande. Professor Donna Wilson vid University of Alberta i Toronto är en av världens ledande experter på sjukhusbeläggning och känner väl till det svenska fallet:

– När beläggningen närmar sig 100 procent måste du verkligen oroa dig för misstag och dålig kvalitet, säger Donna Wilson. Om du hela tiden arbetar med full kapacitet är det större risk för misstag. Du skyndar dig att förbereda medicineringen, läkarna skyndar sig med att skriva ut mediciner och skyndar in i operationsrummen och försöker sen skynda hem patienterna efter ingreppet. Någonstans mellan 85 och 95 procent bör beläggningen ligga.

”Jobbar ihjäl oss”

Även om mycket av den statistik som publiceras om vårdens resultat i Sverige visar på god vård är det inte hela sanningen. De svenska väntetiderna uppmärksammas bland annat av Euro Health Consumer Index, en årlig rapport som publicerar data om europeisk sjukvård på uppdrag av företaget Health Consumer Powerhouse.

– Problemet är de som inte kommer in i vården, som står i kö och väntar på en höftoperation i ett och ett halvt år eller en cancerbehandling i tre månader, säger Sineva Ribeiro. De finns inte med i statistiken. De som kommer in får en god vård för vårdpersonalen gör allt för sina patienter. Vi jobbar ju faktiskt ihjäl oss och det är därför vi får god statistik.

I längden är den arbetsbördan inte hållbar.

– Vi skulle kunna jämföra oss med de nordiska länderna, avslutar Sineva Ribeiro. Vi ligger långt efter både Norge och Finland. Om vi klarar att öppna vårdplatser och ligga som de andra nordiska länderna skulle vi ligga bra till. Norge har inte alls de köer vi har i Sverige.