95-åriga Bengt Larsson och 72-åriga Moses Ntanda. I onsdags berättade Dagens ETC om två demenssjuka män på äldreboenden som insjuknade i covid 19. Till Bengts barnbarn, Amanda Larsson, sa vårdpersonal att Bengt inte skulle köras till sjukhus för att få syrgas om symptomen förvärrades, utan i stället få somna in med morfin. Moses Ntanda dog på sitt rum utan att ha blivit undersökt av en läkare.

Bengt Larsson hade tur och överlevde coronainfektionen på sitt boende. Vi kan inte veta om Moses, som under sin sista dag i livet enligt sin journal var ”tungandad”, hade räddats av att åka in på sjukhus. Men båda männens läkare har förklarat återhållsamheten med att remittera patienter från äldreboenden till högre vårdinstans med att de följer riktlinjer.

Lediga platser på geriatriken

I Region Stockholm har det hela tiden funnits lediga platser på de geriatriska avdelningarna, som brukar vara den sjukhusavdelning dit sjuka på äldreboenden, särskilt demenssjuka, skickas när deras tillstånd försämras. Det kan avläsas av regionens statistik. Enligt Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten har Sverige också lyckats undvika att sjukvårdskapaciteten överstigs, eller att ”plana ut kurvan”. Och därmed också undvikt att behöva gå in i katastrofläge, där man måste börja prioritera bort vård för vissa grupper på sjukhusen.

Samtidigt representerar nästan hälften av alla som avlidit i covid-19 i regionen patienter som bor på ett äldreboende. Att de geriatriska avdelningarna på sjukhusen inte varit överfulla skulle kunna bero på att många av dessa äldre som insjuknat i covid-19 aldrig skickats dit.

Högre vårdnivå

Inte alla, ofta multisjuka, patienter som bor på äldreboenden kommer till den sjukdomsfas i en coronainfektion där man kan bli hjälpt av ”vård på högre vårdnivå”, alltså vård på sjukhus exempelvis. De kanske redan är för sköra för att ens klara av en transport till sjukhus, kanske befinner de sig redan i livets slutskede. Detta innebär dock inte att alla som bor på äldreboende inte ska eller kan få hjälp att klara av en coronainfektion genom att få vård på högre nivå.

Trots att det inte finns ett botemedel mot covid-19 kan man få olika behandlingar på sjukhus som kan hjälpa. Exempelvis kan gamla coronapatienter som har låg syresättning i blodet behandlas med höga flöden av syrgas, genom en mask eller grimma, i flera dagar för att klara av infektionen, förklarar Frida Nobel, medicinskt sakkunnig i geriatrik på Socialstyrelsen. Och det är mycket vanligt att coronapatienter får blodproppar, särskilt i lungan, förklarar Margareta Holmström, expert i koagulationsmedicin, för Svenska Dagbladet. Därför, rapporterar tidningen, ger man blodförtunnande mediciner till samtliga coronapatienter på Nya Karolinska Sjukhuset i Solna.

Men den som bestämmer om en coronasjuk patient på ett äldreboende ska skickas till sjukhus eller inte, eller få hjälp av ett mobilt team för Avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) med att exempelvis få syrgas på plats eller inte, det är patientens läkare. Den som i vanliga fall undersöker patienten på plats.

Dagens ETC har också samlat vittnesmål från vårdpersonal på flera olika äldreboenden i Region Stockholm som har intrycket att det finns ett visst motstånd från läkare mot att skicka in allvarligt sjuka coronapatienter till högre vårdinstans, och som ifrågasätter det som de uppfattar som rutinliknande medicinska beslut som skiljer sig från de som togs innan coronapandemin:

– Om en friskare demenssjuk person haft till exempel hög feber eller en propp i lungan så har man förut skickat in till sjukhus, kontrasterar exempelvis en undersköterska på ett av äldreboendena i samtal med Dagens ETC.

Nya regler skulle lätta på trycket

I Region Stockholm gäller sedan den 20 mars ett nytt regelverk som ska styra dessa val: ”Styrande regelverk för patientflöden mellan vårdgivare i region Stockholm kommunal hälso- och sjukvård under pågående smittspridning av covid-19”. Dess uttalade syfte är att lätta trycket på akutsjukhusen under coronapandemin, genom att ”vårdverksamheter utanför dessa får ”ta ett större uppdrag än normalt både vad gäller antalet patienter och fler patienter med stora behov av sjukvårdsinsatser”. På sida 3 i dokumentet kan man läsa hur läkarna ska prioritera vård för äldre sjuka som vårdas på särskilt boende för äldre, SÄBO, och geriatrik. Där står bland annat:

”Prioritering utifrån medicinska behov och nytta av vård, kan Clinical Frailty Scale användas som vägledning. Inriktningen är vård på högre vårdnivå bör prioriteras för patienter med CFS 1–4. Poängen är vägledande, men att en individuell bedömning alltid ska göras (…) För patienter med CFS 5–8, rekommenderas vård på akutsjukhus endast vid behov av akut kirurgisk åtgärd”.

Skala för skörhet

Clinical Frailty Scale (CFS) är en skala från 1 till 9 som utvecklats av kanadensiska forskare för att skatta skörhet hos äldre. Men ibland klassificeras patienter i skalan baserat på observerad grad av demens. Individer som passar in i steg 1 (”mycket vital”) är de som är i bästa skick för sin ålder. De är starka, aktiva och motionerar ofta. Steg 9 (”terminalt sjuk”) motsvarar en individ som närmar sig livets slut och inte väntas leva längre än sex månader.

Brytpunkten mellan 4 och 5 är när en person blir beroende av andra för att klara vissa vardagssysslor. En individ på steg 4 är inte direkt beroende av andra, men kan känna sig begränsad eller långsam. En femma betraktas som ”lindrigt skör”, vilket betyder att man kan behöva hjälp med komplexa vardagsaktiviteter som exempelvis att ta sin medicinering, att laga mat eller sköta sin ekonomi.

Den överväldigande majoriteten av personer som bor på äldreboende, och särskilt demensavdelningar, tillhör kategorierna 5 till 9, varför Region Stockholms rekommenderar läkare att i princip utesluta denna grupp från ”vård på högre vårdnivå”, det vill säga sjukhus, under coronaepidemin, såvida de inte behöver genomgå en akut operation. Högre vårdnivå ”bör”, enligt dokumentet alltså i stället ”prioriteras” för alla dem som kan leva oberoende av andra (CFS-kategorierna 1 till 4). Brasklappen man lagt in är den individuella bedömningen som ska göras.

De medicinska prioriteringarna är kopplade till regionens riktlinjer för syrgasbehandling som gäller för patienter på SÄBO (se sidotext).

Anledningen till att Region Stockholm införde regelverket med nedprioriteringar av vård för denna grupp äldre redan i mars, var att försöka undvika att hamna i katastrofläge, där man måste prioritera bort vård för vissa patienter, förklarar enhetschefen för allmänmedicin och geriatrik på hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Region Stockholm, Christoffer Bernsköld.

– Definitionen av katastrofläge är att vi inte kan upprätthålla normal medicinsk kvalitet. Anledningen till att vi tog fram det här som handlar om hur geriatriken, SÄBO och vårdcentraler ska fungera, det var ju för att säkerställa att vi skulle ha kapacitet för att inte behöva hamna i katastrofläge, säger han.

”Nu är det coronatider”

Poängen med att ta fram dokumentet var att de behandlande läkarna som bedömde vilken vård patienterna skulle få skulle utgå ifrån samma bas, förklarar han.

– Grunden är att man måste göra en individuell bedömning. Även om man tittar på dessa parametrar så måste man ändå göra en helhetsbedömning av varje patient, understryker han dock.

– Har du läst Region Stockholms dokument? Jag rekommenderar att du googlar på Clinical Fraily Scale, svarar Moses Ntandas läkare när Dagens ETC ringer upp honom för att fråga varför den 72-årige demenssjuke mannen, som promenerade en mil varje dag och klarade att åka i kollektivtrafiken själv, aldrig kom till ett sjukhus utan dog på demensboendet.

Det har jag.

– Då har du svaret på din fråga. Så enkelt är det. Jag kollar på tv och får reda på att Sverige följer den flacka utvecklingskurvan för coronasmittan och jag hör att det finns 500 lediga respiratorplatser och platser på geriatrisk klinik. Varför är de lediga? De är lediga därför att vi inte skickar in patienter med CFS-poäng 5 och högre till sjukhus. Jag jobbar för Region Stockholm, får man ett dokument från dem då rättar man sig därefter. Om jag hade en dålig patient i januari eller februari då beställde jag ambulans, patienten skickades till sjukhus, till medicinska akuten eller till geriatriken. Det handlade om jättedåliga patienter, säger läkaren.

– Det fanns inga begränsningar då. Nu är det coronatider.

Annorlunda på Socialstyrelsen

När Dagens ETC läser upp Region Stockholms gränsdragningskriterier för medicinska prioriteringar för patienter på äldreboenden för Frida Nobel på Socialstyrelsen och ber henne jämföra dem med Socialstyrelsens rekommendationer, svarar hon att hon inte själv läst dokumentet och noterar att det nämner att en individuell bedömning måste göras. Hon konstaterar också att gränsdragningen för att inte rekommenderas vård på högre nivå gjorts vid CFS 5:

– Men så kategoriskt… Socialstyrelsen har ju inte gett ut några sådana riktlinjer, säger hon.

Myndigheten nämner i ett dokument CFS-skalan som ett verktyg som kan användas av läkare vid vissa bedömningar. Men Frida Nobel menar att det bara kan vara ett av många kriterier som tillsammans och till lika stor del ligger till grund för en läkarbedömning.

– En person som är förhållandevis pigg och enbart har demenssjukdom kan hamna på en femma. Det finns ju ingenting som säger att den personen inte ska ha rätt till vård som alla andra.

Ingen vetenskaplig grund

Laura Fratiglioni är prisbelönt professor i geriatrisk epidemiologi vid Karolinska Institutet och en av världens främsta forskare på demens och multisjuklighet. När Dagens ETC ber henne kommentera Region Stockholms regelverk för hur vård för coronapatienter som bor på äldreboenden ska prioriteras säger hon att hon skulle behöva titta på frågan mer för att kunna ha en bestämd åsikt, men att reglerna för prioriteringen väcker frågor som är värda en diskussion bland specialister i geriatrik:

– Skalan ”Clinical Frailty Scale” är i sig ett bra verktyg som kan användas på olika sätt. Men jag är osäker på att man har valt en så låg ”cut off”, eller gränsdragning. Det finns ingen vetenskaplig grund för att ange just den gränsen, så detta måste man diskutera. Sen undrar jag vem det är som ska använda detta instrumentet för att ta beslut om behandling. Det måste vara en läkare som undersöker patienterna personligen, säger hon till Dagens ETC.

Laura Fratiglioni menar också att en annan fråga borde diskuteras i nuläget:

– Är äldreboenden verkligen den rätta platsen att vårda multisjuka covid-19-patienter? Kan man verkligen garantera bra vård och samtidigt ett skydd för personal och andra boende?

Hade man inte haft facit i hand hade kanske många hade dömt ut Bengt på förhand när han drabbades av covid-19, en  95-åring i rullstol med långt gången demens.

– I dag sitter han och är jätteglad och är förvirrad. Han sitter och sjunger på avdelningen, han har redan glömt att han var sjuk, berättar hans barnbarn Amanda Larsson.