Den svenska sjukvårdsmodellen raseras genom privatisering i massomfattning, och mycket har skett de senaste åren. Förändringarna drivs fram av aktörerna på den nya vårdmarknaden. Privata vårdgivare och privata försäkringsbolag. Lobbyorganistaioner som Almega, Vårdföretagarna, Svenskt näringsliv och Svensk försäkring. Politiska partier som bejakar allt som lobbyisterna säger, men också allt fler medborgare som drar nytta av de privilegier som tillfaller just dem.
Den svenska sjukvårdsmodellen byggdes med inskränkningar av det privata till förmån för det offentliga. Vid mitten av 1980-talet hade stora delar av välfärdssektorn undandragits marknadens logik och kontroll. Den offentliga sektorns tillväxt sågs som en demokratiseringsprocess. Vad hände sedan? Hur hamnade vi i dagens privatiseringsröra?
Arbetarrörelsen togs på sängen
Ja, vad hände egentligen? Det korta svaret är att stora delar av arbetarrörelsen varken hade ideologi eller beredskap att möta kontrarevolutionen från privatindustrins sida. Man såg inte nyliberalismen komma utan hade tvärtom vant sig vid att arbetsgivarna accepterade vissa inskränkningar av marknadens räckvidd på välfärdens område under modellens uppbyggnadsskede på 1960- och 70-talen.
Socialdemokraterna anpassade sig gradvis till kapitalets nya kravbild. Kanslihushögern på finansdepartementet började skylla hela världens problem på den offentliga sektorn och främst på sjukvården. På civildepartementet rådde visserligen fortsatt motstånd mot marknadslösningar, men civilminister Bo Holmbergs decentraliseringsförslag i mitten av 1980-talet blev ändå högst användbara för privatiseringsivrarna.
Statsminister Ingvar Carlsson tycktes inte dela Olof Palmes bild av driftsprivatisering som ett akut hot mot den svenska välfärdsmodellen. Carlsson gick kraven från borgerligheten, arbetsgivarna och högersossarna till mötes, bland annat i en proposition från 1990 där han och industriminister Rune Molin skriver att ”Den offentliga sektorn måste därför utsättas för mer marknadsliknande förutsättningar”.
Förödande klyvning
Till en början skulle dessa marknadsliknande förutsättningar skapas inom ramen för den offentligt drivna sjukvården, det vill säga utan någon egentlig privatisering. I linje med det som kallas New Public Management klövs många landstingsdrivna sjukvårdsorganisationer i två delar: beställare och utförare. Syftet var att göra dem mer företagsmässiga och skapa inbördes, affärsliknande relationer via nya prissignaler och ersättningssystem.
Att stycka upp offentliga verksamheter i beställare och utförare var en första delseger för privatiseringsivrarna, som visste att det skulle få vidare konsekvenser inte bara inom sjukvården utan inom en rad sektorer där det offentliga hade en dominerande ställning på 1980-talet. När politikerna görs till beställare av en viss tjänst, exempelvis sjukvård, så träder privatiseringsivrarna snart in och kräver att beställarna, i konkurrensens och valfrihetens namn, måste ha fler utförare att välja mellan.
Manegen var alltså krattad av regeringen Carlsson när Bildt tillträdde år 1991. Experiment med utförare och beställare gjordes redan lite överallt inom vården (Dalamodellen, Stockholmsmodellen med flera), men det krävdes ytterligare åtgärder innan klinikerna skulle kunna säljas ut till privata aktörer.
M fick med sig hela riksdagen
I årtionden hade Moderaterna försökt integrera den offentliga sektorn i konkurrenslagstiftningen för att, på så sätt, upphäva den skyddade status som sjukvård och äldreomsorg hade. Men det var först med Konkurrenslagen 1993 som man lyckades med den bedriften. Ordet näringsidkare byttes ut mot ordet företag för att förtydliga att lagen skulle täcka offentliga verksamheter. För den som ändå tvivlade stod det svart på vitt i propositionen att ”statliga och kommunala organ som driver verksamhet av ekonomisk eller kommersiell natur räknas som företag”.
Märkligt nog rådde samstämmighet när lagen klubbades igenom i riksdagen den 17 december 1992, från Ny Demokrati till Vänsterpartiets Rolf L. Nilson som yttrade: ”Vidare vill jag säga att detta betänkande, som är resultatet av regeringens proposition om en ny konkurrenslag, i huvudsak är bra”.
Nu var det lagstiftningsmässigt fritt fram att göra nästan vad som helst med sjukvården och andra välfärdssektorer. Det var en nyliberal konkurrenspolitik som blev ännu mer nyliberal under de följande decennierna, bland annat via en socialdemokratisk proposition undertecknad av Göran Persson och Mona Sahlin i maj år 2000. I denna proposition – Konkurrenspolitik för förnyelse och mångfald – görs konkurrensen till dogm som aldrig förr, och det skrivs profetiska saker som att ”Omreglering och öppnande av marknader släpper fram nya idéer, nya företag och inte minst nya människor”.
Bakbunden i valfrihetens namn
Med den mer handfasta Lagen om offentlig upphandling (LOU) och sedan även Lagen om valfrihetssystem (LOV) kunde privata vårdaktörer, i valfrihetens namn, börja handlas upp av det offentliga. Det skedde antingen via avtal som löpte över flera år (LOU) eller också via den offentliga peng som varje patient förde med sig till den privata kliniken (LOV).
Med LOV blev det obligatoriskt att ersätta privata vårdcentraler i hela landet med dessa offentliga patientpengar. Men regionerna kunde även inkludera specialistvård om de så önskade. I Stockholm finns i dag mängder av så kallade vårdval där privata specialister kan etablera sig var som helst och få offentliga pengar för varje patient de träffar.
Ett av flera problem med LOV är att regionerna inte längre, på demokratisk väg, kan styra hur och var klinikerna etablerar sig. Vinstdrivande aktörer tenderar att välja områden som är mest lukrativa medan andra områden riskerar att bli utan vårdgivare. Ett annat problem är att regionerna får svårare att kontrollera kostnaderna när de privata vårdgivarna bestämmer vårdmängden, och ett tredje problem är att dessa specialistkliniker bryter mot lagen genom att ge förtur åt dem som har privata försäkringar.
Över huvud taget skapas det slags vårdkaos som läkaren och generaldirektören för Medicinalstyrelsen Axel Höjer ville bort ifrån när han redan 1948, med sin offentliga utredning, försökte bringa ordning i det svenska sjukvårdssystemet. Axel Höjer kunde förvisso bevittna hur den svenska sjukvårdsmodellen sedan växte fram enligt de premisser som han själv skisserat, men någonstans på 1980-talet vände trenden åter mot det ojämlika, privata och oordnade som han kritiserade.
Hur mycket av svensk sjukvård är redan privatiserad? Det mesta drivs fortfarande i offentlig regi men trenden är tydlig framför allt inom primärvården, där fler än 40 procent av alla vårdcentraler i dag är privata. Många av dem ingår dessutom i större, vinstdrivande koncerner, inte minst Capios drygt hundra kliniker som år 2018 såldes till franska Ramsay som i sin tur kontrolleras av australiska Ramsay.
Det här betyder att en allt större del av svensk sjukvård (i Ramsays köp ingår även sjukhus som S:t Görans i Stockholm och Lundby i Göteborg) styrs av ett multinationellt bolag med säte i Australien. Den demokratiska kontrollen av sjukvården minskar därmed ytterligare, något som avspeglade sig i regionpolitikernas platta fall inför Ramsays upphandlingskrav kring Lundby sjukhus förra året.
Ramsay vägrade att komma in med ett anbud inför den nya upphandlingen. Ramsay krävde att politikerna släppte den lilla kontroll man fortfarande hade, exempelvis att begränsa vilka offentligt anställda läkare Ramsay fick anställa, och att Ramsay måste ha ett godkännande för att ha annan verksamhet (patienter med privata sjukvårdsförsäkringar) i sina lokaler. Politikerna tvekade. Vänsterpartiet och Socialdemokraterna ansåg att Lundby sjukhus borde återgå i offentlig regi. Men de borgerliga partierna och Sverigedemokraterna gjorde hellre exakt som Ramsay ville, och ett nytt avtal kunde därmed skrivas.
Hittills har vi endast berört driftsprivatiseringen av svensk sjukvård, men denna driftsprivatisering ökar trycket på privatisering även av vårdens finansiering. Som jag själv har påpekat i många sammanhang skapar driftsprivatiseringen grogrund för den snabba framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar, vilka i dag tecknas av 680 000 svenskar främst via arbetsgivare men också via fackföreningar.
Vård efter plånbok
Driftsprivatiseringen är helt enkelt en förutsättning för de privata försäkringarna. Du kan inte gå till en offentligt driven vårdinrättning och kräva förtur framför alla andra patienter. För att kunna bryta mot Hälso- och sjukvårdslagens principer om vård på lika villkor var det således nödvändigt att först skapa ett landsomfattande nät av privata (men i huvudsak offentligt finansierade) vårdgivare på alla vårdnivåer.
Privata sjukvårdsförsäkringar skapar ytterligare kaos på den nya vårdmarknaden men framför allt förebådas en ny välfärdsmodell, en som bygger på vård efter plånbok i stället för vård efter behov. Gradvis vänjer sig vissa grupper vid att vård kan köpas för pengar. Gradvis blir det naturligt för de som redan har det bäst ställt att skaffa sig vårdprivilegier via brons- eller guld- eller platinaförsäkringar, medan andra medborgare blir kvar i ett offentligt system som urholkas allt mer ju fler som överger det.
Förändringarna i sjukvårdssystemet är en avspegling av samhällsförändringarna i stort. Sedan 1980-talet har inkomst- och förmögenhetsklyftorna stadigt ökat, något som i sig leder till ökade skillnader i hälsa och välbefinnande mellan olika samhällsklasser. Med allt större klasskillnader blir det i längden omöjligt att upprätthålla ett offentligt sjukvårdssystem av högsta kvalitet. Kampen för den svenska sjukvårdsmodellen måste därför gå hand i hand med kampen för en utjämning av löner och förmögenheter.
