Koalitionen mellan S, MP och C med stöd av V har under våren gjort en översyn av vårdsystemet med resultatet att en rad vårdval reformeras och att viss vård återgår till egen regi, såsom neurologi, eller att vård upphandlas mer kontrollerat, såsom hudsjukvård och geriatrik. Utöver det har även upphandlad vård tagits tillbaka i egen regi, så som delar av traumavården och ätstörningsvården samt hela den vägburna ambulansen, akutläkarbilar och sjukvårdsrådgivningen 1177.                                            

– Mittenkoalitionen tillsammans med Vänsterpartiet gav förvaltningen i uppdrag att göra en översyn av vårdvalen utifrån flera olika parametrar. Dels jämlik vård efter behov, men också när det kommer till geografi. Vi har haft dialog med specialistläkare, kunniga verksamheter, patientföreningar och våra experter har återkommit till nämnden med förslag på riktlinjer i vilka vårdval som behöver reformeras, säger Talla Alkurdi (S), hälso- och sjukvårdsregionråd i region Stockholm.

”Bättre för personalen”

Borgerliga opinionsbildare, oppositionspolitiker och privata vårdbolag i Stockholm har kritiserat besluten. Man anser bland annat att tidigare regionsstyren alltid gjort en översyn kring vilka vårdval som fungerar, och att det man gör nu snarare handlar om ren och skär ideologi. 

– Stockholmarna förtjänar bättre än reformer som varken motiveras av bättre vårdkvalitet eller kostnadseffektivitet utan endast av ideologi, skrev exempelvis oppositionsregionrådet Amelie Tarschys Ingre (L) i en debattartikel när den planerade omställningen av vården tillkännagavs i februari i år. 

Efter valet har det funnits en försiktighet i hur man talar om de organisatoriska förändringar som S, MP och C i samarbete med V gör i regionen. I samband med att region Stockholm beslöt om att ta tillbaka slutenvårdsplatserna i ätstörningsvården till egen regi så sa exempelvis Sandra Ivanovic Rubin (MP) till Dagens ETC att det inte alls handlar om ideologi utan att man endast gör förändringar i de vårdval som inte fungerar. 

Talla Alkurdi talar inte heller riktigt som Socialdemokrater gör på riksdagsplanet, som devisen att stoppa vinster i välfärden. Hon verkar väga sina ord noga och upprepar flera gånger att den viktigaste ideologiska punkten hon ser, och som S i region Stockholm gick till val på, är att göra vården mer behovsstyrd. 

– Det var och är att ge vårdpersonalen bättre förutsättningar. Det var och är fortfarande att sätta patienten i centrum. Det var det vi gick till val på. Och det är det som är grunden för hela vårt arbete, säger hon. 

Ideologi kan vara rationellt

Anders Anell som är professor i hälsoekonomi vid Lunds universitet och som tittat på hur regioner organiserar sig kring vården menar att det är klart att det är ett ideologiskt beslut, men det är för att det också var ett ideologiskt beslut att införa vårdvalssystemet på det sätt man har gjort i Stockholm. 

– Det fanns naturligtvis några rationella argument bakom införandet av vårdvalen i Stockholm. Det är en expansiv region och man behöver öka kapaciteten. Men det fanns också en ideologisk tongång när man införde de här många vårdvalssystemen som handlar om att man ska ge individer möjlighet att välja själv och att viss vård "görs bäst i privat regi", säger han. 

I Stockholm har privatvården haft en alldeles unik ställning jämfört med vad den har i resten av landet. I många regioner har man vårdval i primärvården men de allra flesta har varit mer restriktiva än huvudstaden vad gäller att införa vårdvalssystem i specialistvården.

– Att man uppfattar att det finns problem som man måste ta tag i, det kan ju vara fritt från ideologi. Men den lösning som man väljer, där kan ju de här ideologiska övertygelserna spela in och påverka, tänker jag, säger Anders Anell. 

– Ett sätt att hantera den här problematiken är att säga att vi måste vara bättre på att följa upp och kontrollera våra avtal, vi måste vara bättre på att slänga ut de aktörer som inte agerar som vi vill, vi måste reglera vilka som kan vara ägare och så vidare. Ett annat sätt är ju naturligtvis att ta tillbaka det i offentlig regi och båda alternativen kommer med en kostnad. 

Krav på detaljerade avtal

Ulrika Winblad, professor i hälso- och sjukvårdsforskning vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap på Uppsala universitet, menar att viljan att ha ökad offentlig kontroll på sätt och vis är ideologisk men att en minskad kontroll också har konkreta konsekvenser för sjukvården. 

– Så fort man lägger ut vård på privata utförare så blir det en styrning på en armlängdsavstånd. Man tappar en del kontroll eftersom man egentligen bara har kontroll genom det man skriver i avtalen. Kraven på aktörerna är ofta väldigt långtgående. Men sedan vet man inte vad aktörerna gör, då krävs det uppföljningar, säger hon. 

Ett sådant konkret exempel som hon lyfter är att man i region Stockholm inte lyckats få ut studenter, AT-läkare och ST-läkare på det sätt man hade önskat i vård som styrs av privata bolag. 

– Ibland lyckas man skriva in det i avtalen men man har ändå inte lyckats riktigt. Det innebär problem på de stora sjukhusen när man lägger ut allt för mycket vård på privata enheter, alltså rutinsjukvård. Då får de inte den träning de behöver eftersom både AT-läkare och ST-läkare behöver mängdträning, säger hon. 

Det man i forskning och bland politiker ofta lyft fram som positivt med vårdvalsreformen har varit att man kunnat få ner köer för vissa ingrepp och åtgärder. Men Ulrika Winblad påpekar att det också lett till en ojämlikhet inom vården. Talar man om risker för när vårdgrupper som fått en särställning återgår till regionens regi så är det just att dessa vårdsatsningar riskerar att behandlas som vilken annan grupp som helst. 

– Man får en specialställning när man är i ett vårdval vilket är bra för den gruppen. Sedan finns det andra inom psykiatrin som inte får samma behandling, säger hon. 

”Omställningen tar tid”

Även Anders Anell pekar på fördelarna kring att ha kontroll över verksamheten som en anledning till att ta tillbaka vårdval i egen regi. Men flexibiliteten kan också innebära att vårdgivare kan få leva med en osäkerhet. 

– Chefer och våra politiker kan exempelvis säga i början av året att det var det här som gällde. Men vi vet ju inte vad de säger i slutet av året.

Han påpekar också att en annan uppenbar risk när man tar tillbaka vården i egen regi är att man behöver bygga upp motsvarande verksamhet, ibland från grunden.

– Och den omställningen tar tid, det är inte så lätt att rekrytera, det finns problem, det finns det gott om exempel kring i hälso- och sjukvården.

Press på primärvården?

Magnus Isacson är läkare och ordförande för Svensk förening för allmänmedicin. Han är en av de få opolitiska röster som lyft oro för en förändrad sjukvård i region Stockholm. Inte för att förändring inte behövs utan för att han ser en risk i att den redan överbelastade primärvården får ännu fler uppgifter. Det kan bli utmanande i en tid när statsbidragen till regionerna minskar.

– Det är rimligt att man gör något åt de vårdval som inte fungerar. Men det är en ganska stor process att ändra tillbaka. Sedan tror jag det finns bra och effektiva vårdgivare också som tyvärr kan komma att hamna i kläm.

En farhåga Magnus Isacson har är att regionen kommer att försöka spara in, eller "effektivisera", genom att kräva att vårdcentralerna ska leverera billigare vård än vårdvalen. Han säger att det är mycket möjligt och kanske till och med rimligt att vårdcentralerna ska kunna göra det på sikt. Men på grund av långvarig underfinansiering av vårdcentralerna och genom att man utbildat för få allmänläkare kommer det ta några år att bygga upp. Och just därför är det så viktigt att detta genomförs på ett genomtänkt och planerat sätt. 

– Under många år har man lagt över mer och mer från sjukhusen och sekundärvården till en redan överbelastad primärvård utan att finansiera det. Det funkar inte längre. Vi måste finansiera det som vårdcentralerna redan har tagit över och det man nu ämnar föra över. Det är en enorm risk om man inte gör det att primärvården kollapsar totalt med personalflykt och därmed ökad belastning på hela sjukvården som följd.

Men till skillnad från andra kritiker tror Magnus Isacson inte att förändringarna är ideologiskt grundade. 

– Rent konkret så har man sett att många vårdval ökar väldigt mycket i kostnad. Och många inom vården som jag varit i kontakt med har ju sett hur en del vårdgivare inom vårdvalen satt i system att ha mängder av återbesök på lite tveksamma grunder bara för att man finansieras per besök. Att vilja ändra på detta och göra det mer effektivt och behovsstyrt har jag svårt att klassa som ideologiskt. 

Ska inte bli dyrare

Budgetarbetet i region Stockholm pågår i detta nu och det går därför inte att säga ännu exakt hur man tänkt kring de resurser som frigörs när upphandlingar och vårdval försvinner. Men  enligt regionens lösa beräkningar så kommer det åtminstone inte bli dyrare. 

Enligt Jonas Lindberg (V) som sitter i hälso- och sjukvårdsnämnden som oppositionsråd i region Stockholm, kommer det troligare bli billigare – men inte på grund av effektiviseringar. 

– Den vård som finns i egen regi kan inte ta emot fler patienter utan att också få mer resurser, så vi måste följa upp så att det blir en resursförstärkning. Men mycket kostnader har runnit iväg på grund av att vi inte är behovsstyrda så jag tror vi kommer kunna hushålla resurser mer i egen regi och det kommer också höja kvaliteten. Vårdvalen har prioriterat löpande-band-besök och vissa vårdval har ökat explosionsartat i kostnader, inte minst när det kommer till ökade ingrepp. 

Men det finns också fler anledningar till att man tar tillbaka viss vård. Ambulansvården och sjukvårdsrådgivningen är exempel på samhällskritiska funktioner som regionen behöver ha rådighet över, enligt Jonas Lindberg.

–  Här måste det finnas långsiktighet, styrningsmöjligheter och samordning. Man har konstaterat att det finns en samhällsrisk när sådan verksamhet är konkurrensutsatt, särskilt när man ska höja krisberedskapen.  

”Piskar upp orosstämningar”

Det som oppositionsröster främst lyfter i kritiken mot att man ska ta tillbaka vård i egen regi handlar om att köerna kommer att växa. Men enligt Jonas Lindberg så stämmer inte det.  

– När man byggde Nya Karolinska sjukhuset och flyttade vård till vårdval har inte tillgängligheten blivit bättre utan tvärtom, och de vårdval vi valt att avveckla har enorma problem med tillgänglighet. Vi har på något sätt också längst väntetider för de sjukaste patienterna. 

Att göra stora organisatoriska förändringar inom vården under en ekonomisk lågkonjunktur är inte heller oansvarigt – det är nödvändigt, menar både Talla Alkurdi och Jonas Lindberg. Men Jonas Lindberg ser också att det finns risker som man behöver identifiera och hitta lösningar till. En sådan är en allmän oro kring vad som ska hända med den vård som tidigare drivits genom vårdval eller upphandlade företag. 

– Vi har mycket vårdpersonal och patientföreningar med oss i den här förändringen men marknaden och vårdföretag som velat ha fler vårdval är såklart upprörda när de inte längre fritt ska kunna välja var de ska etablera sig. Det piskar upp orosstämningar hos patienter när de säger att regionen slaktar vård. Men det är en risk vi också hade förväntat oss. Det är också svårt att säga exakt hur det kommer att bli just nu men det är därför förändringarna måste göras i etapper, och när de görs se till att det blir begripligt och tydligt för alla. 

Jonas Lindberg säger att han inte skäms för att säga att delar av förändringen i vårdsystemet är grundat i ideologi. 

– Alla partier har en ideologi så det är klart man hämtar näring från den. Men ibland säger folk att vi avvecklar vårdvalen av ren ideologi, det gör vi förstås inte. Ja, vi har ideologisk syn, jag tror på ett jämlikt samhälle, jag har kritik mot vinstdrivande element i sjukvårdssystemet. Men förändringen grundar sig också i mycket forskning och det finns medarbetare i vården som bildat uppror, som sagt att ni måste ta itu med det här. Det finns också borgerliga väljare som bytt block endast för att vilja förändra vårdsystemet. 

Region Stockholm har inte kunnat ta inspiration från hur andra regioner gjort som tagit tillbaka vård i egen regi. Det finns nämligen ytterst få exempel. 

– Troligen kommer andra regioner istället att kolla på oss.