Inrikes.

2015-08-26 17:00

Pengar bättre än piller?

Vad händer om en grupp långtidsarbetslösa med svåra psykiska problem får en femhundring i handen istället för medicin? Ett kontroversiellt experiment i Blekinge visar att ekonomiskt stöd kan ha lika stor verkan för att lindra psykisk ohälsa som psykofarmaka. 

Psykvården är till stor del inriktad på att lindra och bota allvarliga psykiska problem med piller. Användningen av antidepressiva mediciner har ökat stort de senaste femton åren och Sveriges konsumtion ligger idag på femteplats bland världens industriländer. 

Inom såväl vård som samhälle har en biologistisk syn på psykisk ohälsa blivit den dominerande – att det handlar om patologiska fel i hjärnan som kan behandlas och botas med medicinska preparat. 

I förra veckan presenterades emellertid resultaten från en forskningsstudie i Blekinge, som gläntar på dörren till ett alternativt synsätt. Där har människor med allvarliga psykiska problem fått testa en minst sagt annorlunda medicin – pengar. 

Under nio månader har cirka hundra personer i en testgrupp fått femhundra kronor extra i månaden att göra precis vad de vill med, utan krav på vare sig redovisning eller motprestation. Redan efter sex månader visade experimentet positiva effekter långt över vad forskarna bakom studien förväntat sig. Bland annat hade andelen som konsumerat psykiatrisk slutenvård minskat med 30 procent jämfört med perioden innan utbetalningarna startade.

Idén till studien kommer från USA där ett liknande projekt genomfördes i början av 2000-talet. Även där kunde deltagarna efter en tid med 28 dollar extra i månaden uppvisa en rad positiva förändringar såsom färre symptom, högre funktionsnivå, bättre självförtroende, etcetera. 

Började föreläsa

När Alain Topor, psykolog och docent i socialt arbete vid Stockholms universitet, hörde talas om den amerikanska studien började han föreläsa för landsting och myndigheter om vikten av psykosociala insatser, så kallad ”supported socialization”, även i Sverige. 

Till en början gick det trögt. De enda som visade intresse var tre diakoner från Svenska kyrkan, som i sitt arbete träffat olika typer av utslagna människor och som kände igen kopplingen mellan social/ekonomisk utsatthet och psykisk ohälsa. 

Kopplingen finns också svart på vitt för den som orkar läsa statistiken. Enligt Socialstyrelsen har ekonomiska förhållanden för människor med psykiska funktionsnedsättningar konstant försämrats de senaste årtiondena. De befinner sig ofta utanför arbetsmarknaden, saknar socialt liv, dör tjugo år i förtid och har hög självmordsfrekvens. De tillhör samhällets kanske mest marginaliserade grupp, vars levnadsvillkor försämrats också i jämförelse med andra grupper av funktionshindrade. 

– Fattigdomen leder till en stor ensamhet för de här personerna. Vi tror inom psykiatrin ofta att människor är isolerade och ensamma för att de har psykiska problem. Men till stor del är det en effekt av att de inte har råd att umgås med andra, säger Alain Topor.  

Liknande fördomar gjorde att skepsisen till ett projekt som skulle dela ut pengar till psykiskt funktionshindrade var svårövervunna – även dåvarande nationelle psykiatrisamordnaren, Anders Milton, var skeptisk. Exempelvis att deltagarna på grund av bristande verklighetsuppfattning bara skulle slösa bort pengarna, något som senare skulle visa sig var ett falskt antagande.

Fick inte ha pågående missbruk

Efter ett antal år av avslagna forskningsansökningar nappade- slutligen ett par nyckelpersoner inom landstinget i Blekinge och Karlskrona och Ronneby kommuner-. Tillsammans med Alain Topor och ett antal andra personer inom psykiatri och socialt arbete fick de ihop pengarna som behövdes för att sjösätta en forskningsstudie 2012. 

I Karlskrona valdes hundra personer ut som hade kontakt både med den psykiatriska vården och med kommunens insatser för boendestöd och rehabilitering. De som hade någon form av pågående missbruk fick dock inte vara med. Till största del var de diagnostiserade med tunga diagnoser, som psykos, schizofreni, personlighetsstörning, neuropsykiatriska sjukdomar och allvarliga depressioner.  

Studien riggades ungefär som när man testar traditionella läkemedel, med standardiserade formulär som mätte deltagarnas välbefinnande, vårdtillfällen, aktiviteter och så vidare, dels innan projektet satte igång, dels sex månader in, och slutligen sex månader efter att projektet avslutats. Samtidigt gjordes samma mätningar på en jämförelsegrupp med liknande diagnoser och problematik i Ronneby, som inte fick några pengar.

Studien kantades till en början av en rad praktiska problem. Under förarbetet fick deltagarna i Ronneby exempelvis träffa en doktor som utvärderade dem utifrån moderna neuropsykiatriska diagnoser. Då blev plötsligt grupperna olika, berättar Alain Topor.

– Så här ser det ut i psykiatrins vardag. Hade vi gjort det för bara ett par år sedan hade grupperna varit lika. Det beror mycket både på vilken läkare som gör undersökningen och vad som ligger i tiden. När de utreddes ett år senare hade flera av dem bytt diagnos en gång till.

Det var heller inte någon självklarhet  att dela ut 500 kronor varje månad utan att andra myndigheter skulle dra av pengarna från socialbidrag, bostadsbidrag och andra former av stöd, vilket bara hade blivit ett nollsummespel. Det avgörande argumentet blev att motivera pengarna som ett slags medicin, som andra myndigheter naturligtvis inte kunde minska dosen av. 

Avstod från det mesta

Redan under förarbetet framträdde flera drag hos deltagarna som pekade på samband mellan deras psykiska problem och deras ekonomiska utsatthet. Vid intervjuerna visade det sig att många i försöksgruppen fick kämpa hårt och målmedvetet stora delar av sin tid för att klara sig ekonomiskt. De minskade sin konsumtion så mycket som möjligt, letade billig mat, köpte begagnade kläder och avstod från det mesta: sjukvård, tandläkarvård, semester fanns inte överhuvudtaget på kartan. Många av dem fick ett helvete sista veckan i månaden och för att klara sig fick ofta föräldrar hjälpa till, vilket gjorde att de hamnade i en beroendeställning som både föräldrarna och de själva tyckte var obehaglig. En av de intervjuade hade goda relationer till småhandlare i området och fick handla på krita, vilket han lyckades få att fungera genom att betala tillbaka när han fick in lite pengar. 

– Sådan målmedvetenhet och sådana relationer anses de här människorna i allmänhet inte kapabla till, men det fanns flera exempel på att de kunde det – precis som fattiga människor gör i allmänhet. Dock kostade det ju i slutändan mer pengar för den här personen eftersom de lokala handlarna i allmänhet är dyrare, och de stora matvarukedjorna inte tillåter att man handlar på krita, säger Alain Topor. 

Det framgick också att försökspersonerna då och då förköpte sig och spenderade pengar de lånat sig till. När utgifterna granskades visade det sig att det för det mesta handlade om att skapa guldkant på tillvaron. 

– För de här människorna finns inte vetskapen om att det kommer att bli bättre. Tvärt om, de vet att det kommer bli skit och värre skit framöver. Vad de gjorde när de spenderade mer än de hade råd med var att släppa loss och unna sig någonting. Det vill säga, istället för att bara överleva så levde de – köpte en klänning till våren, god mat eller lyxiga underkläder. Man kan ju tycka att det var slöseri att köpa fina underkläder istället för ryska arméns för 2,50, men om du som person ska finnas, om du ska känna dig attraktiv eller värdefull så är det just sådana markörer som behövs. Deras utsvävningar var i det sammanhanget ganska rimliga och förståeliga. 

Det var också sådana saker som deltagarna spenderade pengar på när de började få 500 kronor i handen varje månad: de gick och bowlade, träffade vänner, köpte promenadskor, busskort. Eller så bara sparade de pengarna. Flera av dem började också återknyta kontakt med vänner och familj. 

När den kvantitativa undersökningen utvärderades efter sex månader syntes en statistiskt säkerställd förändring i betydligt större tillfredsställelse med det sociala livet bland de som deltog i experimentet. I jämförelsegruppen syntes samtidigt ingen förändring. 

Av de sexton som ingick i gruppen- som djupintervjuades genomgick en fjärdedel av dem en stark och grundläggande förändring; hos ytterligare en fjärdedel gick det att se en positiv förändring, om än inte lika omfattande; en fjärdedel använde pengarna som guldkant i vardagen och unnade sig saker som de inte tidigare haft råd med, men där fanns det efter sex månader ingen djupare förändring, och bland den sista fjärdedelen hade det inte hänt någonting, de hade exempelvis använt pengarna till att köpa en limpa cigaretter eller till att ge pengar till en anhörig, vilket de förvisso upplevde som positivt, men som inte medförde någon förändring i övrigt. 

Depression och ångest

Det mest anmärkningsvärda var emellertid att forskargruppen efter sex månader kunde uppmäta färre symptom hos gruppen med en femhundring extra i månaden. Andelen med till exempel depression och ångest hade minskat jämfört med de som inte fått några pengar. 

Resultaten pekade också på en minskning av antal vårdtillfällen inom den psykiatriska slutenvården. Antalet dagar personerna hade tillbringat inom psykiatrin hade minskat med hela trettio procent, vilket var enormt överraskande. Den ekonomiska vinsten för samhället var med andra ord långt större än kostnaden. För att inte tala om den minskade belastningen för psykvården. 

Vad säger det om den moderna psykiatrin att människor som diagnostiserats med neuropsykiatriska sjukdomar kan blir bättre och till och med sluta medicinera tack vare 500 kronor extra i månaden?

– När man varit inom psykiatrin så länge som jag ser man diagnoser komma och gå. Jag tror absolut att många av de här människorna har psykiatriska problem, samtidigt har vi börjat sätta allt trängre gränser för det normala. Vi kan se att fler och fler blir marginaliserade och sjukdomsförklarade på grund av beteenden som kanske egentligen är normala. Har man en gång fått en neuropsykiatrisk diagnos är det väldigt svårt att bli av med den. Det har skapats ett system som jag tror på många sätt individualiserar sociala problem genom att systematiskt ställa diagnoser. 

En kritik mot projektet är att de som får 500 kronor säkert är glada till en början men att det är för lite pengar för att göra någon långsiktig skillnad. Regeringens nationella psykiatrisamordnare, Ing-Marie Wieselgren, är i grunden positiv till studien och håller med om att det behövs mer psykosociala insatser inom psykvården. Samtidigt är resultaten lite luriga, menar hon.

– Det här projektet visar att man kan hjälpa människor med psykiska problem genom att förbättra deras ekonomiska situation. Men det är svårt att veta om den här effekten håller i sig. När det händer något positivt och annorlunda i livet blir den uppiggande effekten i allmänhet tillfällig. Det förbättrade ekonomiska läget kvarstår ju å andra sidan, vilket i sig naturligtvis är positivt. Om du går back 500 kronor varje månad är det förstås en jätte-stor stressfaktor, och då kan det här bidraget göra stor skillnad och även leda till varaktig förbättring, säger hon. 

Det andra som projektet kritiserats för är att det positiva resultatet handlar om den uppmärksamhet deltagarna fick av att delta i experimentet, snarare än om pengarna de fick. 

– Det tror jag stämmer, att det kan få en sådan socialpsykologisk effekt, säger Alain Topor. Men det tycker jag bara gör det ännu mer spännande, för det innebär att vi skulle kunna hjälpa folk som anses ha genetiska hjärnskador att må bättre, bara genom att ge dem lite uppmärksamhet och erkännande. Jäklar, det är väl kunskap att ta tillvara om något!

– Socialpolitiskt vet vi att ju större klyftorna är mellan fattiga och rika, desto sämre är den allmänna hälsonivån i samhället. Man kan tycka att det inte borde behövas ett experiment för att visa att människor som lever under vedervärdiga omständigheter borde få det bättre i det svenska välfärdssamhället. Nu har vi tagit en grupp som sägs vara oförmögen till en rad olika saker, och visat att de dels mår bättre och dels gör vettiga saker med ett extra bidrag. 

Bättre med pengarna

Även landstinget och kommunerna i Blekinge är nöjda med studien. Också personalen uppger att de fått ut mycket av experimentet, och de upplevde att deras arbete underlättades. Från centralt håll, från socialstyrelserna eller regeringen, har det emellertid varit fortsatt tyst. 

– Vi anordnade en konferens om studien, då hade man hoppats att någon från exempelvis SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) eller socialstyrelserna hade hört av sig och velat veta mer, men ... nada. Min förhoppning nu är att folk utanför psykiatrin och vården ska uppmärksamma det här så att det kommer lite påtryckningar på politikerna utifrån istället, avslutar Alain Topor.