– Jag vill att mina kollegor ska läsa den så de slutar hålla på med strunt. Vi behöver inte struntsjukvård. 

Fanny Nilsson är sjukvårdsdebattör och ST-läkare i internmedicin. Hon har skrivit en bok om den svenska sjukvårdskrisen. Men hon har inte skrivit den för att bli populär bland sina kollegor sjukhusläkarna. Verkligen inte. 

För många är hon känd som läkaren som kritiserat det svenska sjukvårdssystemet från vänster. Med udden riktad mot privata sjukförsäkringar som låter pengar och inte behov styra vem som får vård och mot privata vårdbolag och läkarappar som berikar sig på en välfärd på svältkur. Men nu sätter hon också sin egen kår under lupp. 

I den 300 sidor långa undersökningen av vad det egentligen är som brister i den svenska sjukvården kommer Fanny Nilsson gång på gång fram till svaret: sjukhusläkarna. 

Vi behöver inte struntsjukvård. 

De har för mycket makt. De gör fel saker. Läkarna med högst status är boys-with-toys som inte ser patientens bästa. Fanny Nilsson citerar Hanne Kjöller, tidigare ledarskribent på Dagens Nyheter, som kallade vården hon mötte, när hon började jobba som sjuksköterska på akuten igen, för tortyr. Vettskrämda äldre utsätts för meningslösa undersökningar och ofta meningslösa livräddande insatser istället för omsorg. Bara för att läkarna kan. 

Jättearg på läkare

Det var lite oväntat för Fanny Nilsson att det var här hon skulle hamna när hon planerade sin resa till bland annat Nederländerna, Storbritannien och Spanien i jakt på svar om vad det är som får sjukvården att fungera – och inte fungera – i de olika systemen.

Det handlar så klart om att politiker, som trots att väljarna nästan alltid listar vården som en av de viktigaste frågorna, har svårt att ta obekväma beslut och göra prioriteringar som räcker längre än en mandatperiod. 

Det handlar om en åldrande befolkning. Och om brist på arbetskraft. Enligt myndigheten för vård- och omsorgsanalys skulle var fjärde person som kommer ut på arbetsmarknaden behövas inom sjukvården och omsorgen, bara för att behålla dagens nivå. SKR säger till och med varannan person.

Det handlar om big pharma som vill tjäna miljarder på att sälja in nya mediciner. Och om ny teknik och nya upptäckter som gör att vi kan rädda – och skapa – liv på ett sätt som för bara några decennier sedan betraktades som science fiction. 

Och allt det här ska betalas i en värld med ändliga resurser vid sidan av allt annat vi behöver. 

– Men jag är också jättearg på läkare. Jag håller verkligen dem, alltså oss, ansvariga för mycket av krisen, säger Fanny Nilsson. 

Förbannelse över primärvården

Sjukhusläkaren Fanny Nilsson landar i att lösningen på nästan alla sjukvårdens problem är primärvård. Nära vård. 

– Primärvården är det absolut smartaste vi har kommit på. Jag tänkte inte att hela boken skulle handla om det, men nu blev det så. Det är en extremt kostnadseffektiv och bra grej som får människor att känna sig omhändertagna i systemet.

Hon är inte ensam om att säga det. Alla säger det. Politikerna säger det. Flera utredningar har sagt det. Patienterna vill ha det. Ändå fungerar inte primärvården. Det vet alla som ringer och försöker få en tid och som försöker få träffa samma läkare mer än en gång.

– Det är som om det vilade något slags förbannelse över Sveriges primärvård. Vi har aldrig haft en fungerande primärvård. Hela idén är så långt borta att det känns utopiskt att tänka sig det. Medan i andra länder är det helt normalt, säger Fanny Nilsson. 

Som i Nederländerna. Där har alla sin egen husläkare som har fullt ansvar för sina patienter. Det är till dem man ringer om det är något och inte till någon 1177-tjänst som säger: Åk till akuten. 

Det går alltså att få till. Men varför har vi inte fått till det här då om nu alla vill? Fanny Nilssons svar är: på grund av läkarna. Läkarna motsatte sig de nära, offentliga vårdcentralerna från början när de först föreslogs i Sverige på 1940-talet. Då drev läkarna privata mottagningar och Läkarförbundet rasade mot förslaget att de skulle bli offentliganställda. Det löste sig inte förrän på 70-talet när staten gick in och reglerade hur höga patientavgifter de privata läkarna fick ta ut. 

Tolv olika kontakter på ett halvår

Vårdcentralerna och allmänläkarna har sedan dess aldrig lyckats få den status och resurser som behövs för att de ska kunna fungera. Högst upp i läkarhierarkin finns superspecialister och kirurger. Längst ned generalisterna, de som följer en människa genom alla stadier i livet och inte bara utför en punktinsats. Och kontakten mellan läkarna och de olika specialiteterna är alldeles för liten. 

Fanny Nilsson beskriver med ett exempel ur sin egen vardag vilka konsekvenser det får. Marie-Louise kommer in, stödd på sin rullator, i Fanny Nilssons undersökningsrum på Nyköpings lasarett. Nu träffar hon Fanny men tidigare har hon träffat Jenny, Jamal, Mårten, Ravi och Martin, det vill säga alla de andra läkarna på mottagningen. Marie-Louise har hjärtsvikt, kol, diabetes, kroniska fotsår, benskörhet. Hon har tidigare också haft depression och bröstcancer. Hon har opererats för bensår, tarmvred, gallsten, grå starr i ögonen och artros i knäna. Nu har hon också problem med njurarna. 

I hennes kalender finns tolv olika vårdkontakter under de kommande månaderna. Och hon har ungefär lika många olika mediciner som hon ska ta varje dag, utskrivna av olika läkare. 

I värsta fall är det inte bara onödig vård utan också vård som skadar människor.

Så här skulle det inte fungera i Nederländerna. Där skulle husläkaren hålla ihop allt för Marie-Louise. Och bestämma om det är läge att åka in till akuten eller träffa en specialistläkare. När varje läkare bara tittar på sin bit är risken att det görs undersökningar och insatser i onödan.

– I värsta fall är det inte bara onödig vård utan också vård som skadar människor. På det sättet är det vi läkare som själva skapar vårdkrisen. Om jag säger att det behövs färre läkare på vissa sjukhus, skulle nog inte alla mina kollegor hålla med om det. Men vi behöver fler läkare som vill vara generalister och som vill ta hand om hela patienten och gå med henne genom livet. 

Läkarapparna och de unga kvinnorna

Det skulle alltså krävas att man tar pengar från sjukhusvården och sjukhusläkarna och ger dem till primärvården och allmänläkarna. Men det möter motstånd från starka krafter inom läkarkåren. Det finns också en hyfsat ny aktör på vårdmarknaden som inte alls vill ha en utbyggd primärvård, för då dör hela deras affärsidé. Nämligen läkarapparna. 

– De har fått med sig ganska många patienter som inte vet vad riktig primärvård är, de har aldrig upplevt det och nu tycker de att de får jättesnabb, enkel hjälp av de här apparna. Nätläkarna har på ett sätt vunnit popular vote hos vissa patienter. Hos unga kvinnor i storstäderna.

Riktig primärvård handlar inte alltid om att få vård bara för att man vill ha det, enligt Fanny Nilsson. Riktig primärvård går ut på att läkaren känner patienten och patientens historia tillräckligt bra för att ibland kunna säga att just nu gör vi ingenting. 

– Det finns en studie som visar att om du känner dig omhändertagen och du har en och samma allmänläkare som du lätt kan få kontakt med så söker du mindre vård. Poängen är mindre meningslös vård.

Om en tredjedel av Sveriges alla hudläkare jobbar i Stockholm och du kan gå dit utan remiss, då finns det ingen ände på hur mycket folk vill få sin hud och sina prickar undersökta.

Mindre vård och färre mediciner är ett budskap som inte är så populärt hos dem som vill sälja mer vård och mer mediciner. Som nätläkarbolagen, läkemedelsindustrin och de privata vårdbolagen som tjänat stora pengar på att erbjuda det folk vill ha och locka enklare patienter ur den friska urbana medelklassen. Det här har dragits till sin spets framför allt i Stockholm, där den rödgröna majoriteten i regionen nu försöker rulla tillbaka privatiseringarna.

– Problemet är om man expanderar sjukvårdsmarknaden väldigt mycket, som man gjort i Stockholm, så vänjer sig folk vid det. Om en tredjedel av Sveriges alla hudläkare jobbar i Stockholm och du kan gå dit utan remiss, då finns det ingen ände på hur mycket folk vill få sin hud och sina prickar undersökta. Det är nog Socialdemokraternas svåraste uppgift nu i Region Stockholm. Att ta ifrån människor tillgänglighet, säger Fanny Nilsson. 

Sjukvård som skyttegravskrig

Men det är inte bara den unga, urbana medelklassen som ska få mindre vård för att vårt sjukvårdssystem ska fungera bättre. Även sådana som Marie-Louise, alltså de äldre, multisjuka. De ska få mindre vård i form av undersökningar och mediciner, men istället mer omsorg. 

– När folk är 85 och inne på sitt fjärde cancerpreparat så är det lite liv att vinna på ännu fler dyra mediciner och undersökningar. Äldre skickas in med blåljus till sjukhusen fast de inte vill och kommer ut med tre mediciner till på sin lista och och fler sjukhuskontroller i kalendern. Fast vi borde fokusera på att göra den sista tiden i livet så smärtfri och värdig som möjligt.  

I slutet av Fanny Nilssons bok citeras filosofen och bioetikern Daniel Callahan och kirurgen Sherwin B Nuland som liknar den moderna sjukvårdens strid mot äldre människors sjukdomar vid första världskrigets skyttegravar. En meter vunnen mark till priset av enorma förluster i liv och pengar. Vi satsar på cure (bot) istället för care (omsorg). Det var det här som Hanne Kjöller kallade för tortyr när hon återvände till sjukvården och såg äldre kastas som vantar mellan olika undersökningar.

– Vi måste se att det är dit vi har kommit, säger Fanny Nilsson. 

Men hon vill avsluta med lite hopp. Det går att få till smartare vård med en fungerande primärvård och läkare som följer sina patienter. Nederländerna har som sagt ett sånt system. Norge har gjort den här förändringen och med hjälp av lön och arbetsvillkor uppvärderat allmänläkarna. 

När folk är 85 och inne på sitt fjärde cancerpreparat så är det lite liv att vinna på ännu mer dyra mediciner och undersökningar. 

Och i det arbetet vill Fanny Nilsson nyansera vänsterns, och sin egen, kritik av privat vård. I många andra europeiska länder bedrivs vård av stiftelser, av icke-vinstdrivande organisationer, och av läkare som själva driver sin mottagning. Enligt Fanny Nilsson är det en av framgångsfaktorerna i till exempel Norge. 

– I Norge har man gett läkarna ägandeskapet och kontrollen; det här är min befolkning och kommunen har sagt att jag ska ta ansvar för de här människorna. Sjukvårdspersonal har ofta mycket idéer, de vill driva saker själva men i Sverige möts de av en väldigt stor koloss till förtryckande organisation som behandlar dem som en bricka och bara en schemarad. De får inte vara med och medskapa vården i Sverige.

Se där, lite upprättelse till läkarna till sist ändå.