Essä / John Lapidus.

2021-02-18 20:50
Puffetikett
ETC Nyhetsmagasin

Den politiska striden om vården

I kölvattnet av pandemin växer kritiken mot hur vården är organiserad.

ETC bad ekonomihistorikern John Lapidus – som länge forskat om och kämpat för den gemensamma välfärden – att reda ut om det finns en väg framåt.

Vill du fortsätta läsa?

Bli prenumerant på Nyhetsmagasinet ETC!
Om du redan är det loggar du in här.

Betala per vecka

Från

39 kr

Beställ här!

Din prenumeration på Dagens ETC förnyas varje vecka. Avsluta när du vill.

Betala per månad

Från

139 kr

Beställ här!

Din prenumeration på Dagens ETC förnyas varje månad. Avsluta när du vill.

Det svenska sjukvårdssystemet är fortfarande öppet för alla och man ska akta sig för att överdriva hur långt utvecklingen har gått i en viss riktning. Men trenden är tydlig: vi privatiserar mer och mer och vi skapar parallella strukturer där vissa medborgare smiter före trots att vården enligt lag ska vara lika för alla.

Vad vi ser i dag är en gradvis tillbakagång till den oordnade, ojämlika och oöverblickbara sjukvård som existerade förr, innan vi byggde upp det offentliga systemet. Samtidigt finns allt starkare krafter som vill att vi rör oss ännu längre och ännu snabbare tillbaka i tiden. På driftssidan hoppas de privata vårdgivarna kunna fortsätta att köpa upp det som fortfarande finns kvar av den allmänna sjukvården, och på finansieringssidan vill försäkringsbolagen få oss att tappa tron på att offentlig vård fungerar över huvud taget.

Att hitta tillbaka till solidariteten

Hur ska denna utveckling kunna vändas? Hur ska den solidariska sjukvårdsmodellen kunna återuppbyggas och vidareutvecklas? På 1950- och 60-talen var det på många sätt enklare, för med den tidens ihållande tillväxt hade stora delar av den ekonomiska makten ett egenintresse – ett vinstintresse – av att bygga upp ett sammanhållet sjukvårdssystem. I dag tycks den ekonomiska makten enig i sina strävanden att riva ner alltihop.

Enda sättet att återuppbygga den svenska sjukvårdsmodellen är därför att ta politisk strid mot privatiseringsivrarna. Här finns ett enormt utrymme för agitation från arbetarrörelsens sida, och här finns samtidigt objektiva förutsättningar – teknikens utveckling, datorerna som hjälpmedel i all samhällsplanering – som gör ett sammanhållet, offentligt sjukvårdssystem mer självklart än någonsin förut.    

Dessvärre tycks de progressiva krafternas självförtroende vara stukat. Högern har drivit igenom sina slogans med sådan kraft att vänsterrörelsen inte längre kan se ett offentligt system framför sig. Högern har skaffat en så hegemonisk position att vänstern har glömt bort att man en gång i tiden såg den offentliga sektorns tillväxt som en demokratiseringsprocess, att man gjorde reformer som uppmuntrade eller tvingade vårdpersonalen att ingå i ett offentligt system som offentliga tjänstemän, att social ingenjörskonst var ett honnörsord, att man hand i hand med alla dessa reformer strävade efter att utjämna inkomster och förmögenheter på ett sätt som möjliggjorde ett inkluderande samhälle för alla medborgare.

Borgerlig dubbelbluff

Den privata vårdindustrins lobbyister – Svenskt Näringsliv, Almega, Vårdföretagarna, Svensk Försäkring med flera – försöker i dag frammana bilden av att privatisering av sjukvårdens drift och finansiering är en oundviklig utveckling. Man hänvisar bland annat till vårdens relativa fördyrning och till ekonomin i allmänhet, men frågan om hur vi ska ha det med svensk sjukvård är i själva verket politisk och åter politisk.   

Alla sjukvårdssystem blir relativt sett dyrare ju mer ett land utvecklas. Det beror på att sjukvård är en arbetsintensiv, människonära bransch som inte låter sig produktivitetsutvecklas i samma takt som varuindustrin. Denna så kallade kostnadssjuka drabbar privat vård i lika hög utsträckning som offentlig vård. Samtidigt bygger denna relativa fördyring av vården på att vi som land blir allt rikare, och därför har vi också råd med allt bättre sjukvård trots att den blir dyrare i jämförelse med de prylar vi köper.

När borgerliga debattörer påstår att vi inte kommer att ha råd med offentlig sjukvård i framtiden så är det en dubbelbluff. Dels för att vi blir rikare och rikare (om vi mot förmodan skulle bli fattigare kommer sjukvårdens relativa fördyring att stanna av) och dels för att privata system är minst lika kostsamma, exempelvis det amerikanska som slukar 17 procent (jämfört med Sveriges cirka 11 procent) av BNP trots att miljontals människor står utan laglig rätt till sjukvård.      

Kasta ut alla vinstintressen

Då sjukvårdsfrågan är politiskt vidöppen snarare än ekonomiskt ödesbestämd kan vi helt enkelt välja att återuppbygga och vidareutveckla den svenska sjukvårdsmodellen. Det första som i så fall bör göras är att kasta ut alla vinstintressen. På finansieringssidan måste vi stoppa försäkringsbolagen och det olagliga företräde till offentligt finansierad sjukvård som ges via privata sjukvårdsförsäkringar. På driftssidan måste vi stoppa vinster i välfärden, det vill säga möjligheten för privata vårdbolag att dela ut skattemedel till sina aktieägare.

Det är inga små ingrepp. Utvecklingen är inte irreversibel men det har gått så mycket längre än vi ibland föreställer oss. Det handlar inte bara om starka affärsintressen som motsätter sig varje steg tillbaka mot en all-offentlig sjukvårdsmodell, utan det är en hel tankevärld som måste rivas ner innan något nytt kan byggas. Prismekanismer. Företagstänkande. New Public Management. Sjukvård som business as usual, där även vårdpersonal har blivit egna företagare eller ingår i någon av alla vinstdrivande koncerner och strukturer.

När läkaren och generaldirektören för Medicinalstyrelsen Axel Höjer försökte lägga grunden till ett modernt sjukvårdssystem, år 1948, ville han först och främst göra läkarna till offentligt anställda tjänstemän. Det tog flera årtionden innan något sådant kunde realiseras, bland annat genom Sjukronors­reformen 1970, och det föregicks av hårda förhandlingar med Läkarförbundet och andra instanser.

I dag går trenden åt rakt motsatt håll. Givetvis är det fortfarande många läkare som är offentligt anställda, men fler och fler blir på olika sätt en del av den privata sektorn. Det blir hyrläkarnas marknad. Det blir sådan arbetskraftsbrist i den offentliga vården att bemanningsbolag kan locka läkare och sjuksköterskor med fantasisummor som det offentliga tvingas punga ut med. ”Chans att tälja guld i Västerbotten”, skrev nyligen ett av dessa bemanningsföretag i ett brev riktat till Sveriges barnpsykiatriker.

Organisation och planering blir lidande när vårdpersonalen ser den offentliga sektorn som blott en i raden av konkurrerande arbetsgivare. För att återuppbygga den svenska sjukvårdsmodellen krävs återigen en strid om personalen, en strid om hur vi som samhälle ska använda de samlade, personella vårdresurserna.     

Finns enorma möjligheter

Men det handlar inte bara om att återuppbygga utan minst lika mycket om att vidareutveckla. Även under sina glansdagar hade den svenska sjukvårdsmodellen stora brister. Dessutom har vården utvecklats enormt sedan dess med ny teknik och nytt kunnande, nya mediciner och nya behandlingsmetoder.

Något som Axel Höjer missade i sin utredning från år 1948 var, naturligt nog, datorernas intåg i sjukvården. Då fanns inga moderna journalhanteringssystem och inga nätdoktorer och ingen artificiell intelligens som kunde scanna miljontals röntgenplåtar för att skaffa sig mycket, mycket större erfarenhet än världens mest erfarna röntgenläkare.

Den nya tekniken är här för att stanna. Redan i dag har sjukvården visst stöd av den artificiella intelligensen, ett hjälpmedel som kommer att vidareutvecklas på ett sätt som är svårt att föreställa sig i dagsläget.

Inte heller nätdoktorer vill vi vara utan i framtiden. Här är problemet inte fenomenet i sig utan det oreglerade, vinstmaximerande sätt på vilket det har fått spridning. Även här krävs planering, organisering och inte minst nationell samordning. Samma sak gäller avancerade journalhanteringssystem, där nästan alla 21 regioner i dag handlar upp olika, svindyra system på ett sätt som förefaller lika dumt som slösaktigt.

De kostnadsbesparande effekterna (i alla fall på kort och medellång sikt) av datorernas och robotarnas intåg brukar förvisso överdrivas, men det står helt klart är att vi människor kan ha väldigt stor nytta av dem.

Lagom med hälsokontroller

Något som Axel Höjer däremot pekade på i sin visionära utredning från 1948 var behovet av allmänna hälsokontroller i offentlig regi. Sådana blev aldrig en del av det svenska sjukvårdssystemet, utan snarast en sak för företagshälsovården eller den egna plånboken. Det är märkligt. Det kostar samhället stora resurser att vissa medborgare springer på hälsokontroller alldeles för ofta på grund av arbetsgivarnas iver att visa sig duktiga eller för att fler och fler vårdföretag lyckas marknadsföra dyra undersökningar av olika slag, medan många andra medborgare aldrig gör en enda hälsokontroll.

Samtidigt har studier visat att vissa typer av hälsoundersökningar är meningslösa eller rent av kontraproduktiva. Exempelvis kan de skapa oro för avvikelser som man egentligen inte behöver oroa sig över, och det kan även finnas medicinska risker med fördjupade analyser och prover som främst de privata företagen vill sälja på sina kunder. Lagom är bäst. Somliga av landets 21 regioner erbjuder i dag enklare hälsoundersökningar (blodtryck, blodsocker med mera) och uppföljande hälsosamtal för alla som fyllt 40, 50, 60 och 70 år, och detta är något som det borde kunna tas ett mer samlat, nationellt grepp om.      

Axel Höjer skrev även om psykisk ohälsa och den dåvarande läkarkårens relativa ointresse för sambandet mellan kropp och själ. Även här fanns uppenbara brister i den sjukvårdsmodell som byggdes upp under de följande decennierna. Psykiatri stod lågt i kurs och tycks aldrig ha blivit helt och fullt integrerat i systemet. Än i dag ligger mycket av psykvården utanför det offentliga åtagandet, och den som vill träffa en psykolog måste ofta betala det fulla priset. Det är ett slöseri med samhällets personella resurser att kändisar och andra ur den övre medelklassen kan skryta om att ha gått femton år i terapi för att ventilera en jobbig skilsmässa, samtidigt som köerna till barnpsykiatrin är årslånga för alla ungdomar som i dag lider av psykiska problem av olika slag.

Förstatliga läkemedelsindustrin

Något som aldrig blev en del av den offentliga sjukvårdsmodellen, men som definitivt borde vara det i framtiden, är läkemedelsindustrin. Det handlar inte om Sverige i första hand. Det är ett globalt problem att vinstdrivande läkemedelsbolag tillåts hålla priserna så höga att låg- och medelinkomstländer inte har råd med livsavgörande mediciner, exempelvis vaccin mot lunginflammation som i dag är den vanligaste dödsorsaken bland världens barn.

De privata läkemedelsbolagen har 20-åriga patent på sina produkter och lyckas ofta förlänga ensamrätten genom att ändra en liten detalj när tiden börjar löpa ut, så kallad evergreening. Brittiska Labour har drivit på för att det ska tillverkas generiska läkemedel (billigare kopior) i statlig regi, men ytterligare ett steg vore förstås att förstatliga hela branschen. År 1982 lade dåvarande Vänsterpartiet Kommunisterna, VPK, en motion om förstatligande, men på senare år har det varit ytterst lite politisk debatt i frågan trots att professionella organisationer som Läkare Utan Gränser på ett bra sätt lyfter frågor om läkemedelsindustrins oinskränkta makt.

Med en förstatligad läkemedelsindustri skulle Sverige inte bara säkra produktionen för egen del, utan det skulle också kunna vara ett av flera sätt att försöka återta en förlorad position som en röst i världen, ett föredöme, ett rikt land som tar ansvar för de globala ödesfrågorna genom att tillhandahålla mediciner till låga priser.

Sverige kan bli ett föredöme igen

Samma sak gäller sjukvårdsmodellen i stort. Det offentligt drivna och finansierade välfärdssystem som hade byggts upp vid mitten av 1980-talet väckte både intresse och beundran. Sverige var ett av världens mest jämlika länder. Sverige tycktes vara på väg att ta fler steg i den riktningen, bland annat genom löntagarfonderna och den allmänna utjämningspolitik som en sådan som LO:s Rudolf Meidner förespråkade.

Sverige hade åstadkommit något som andra länder kunde inspireras och lära av, men sedan förbyttes den lovande utvecklingen i sin motsats. Nyliberalismen slog igenom även här. Privatiseringens era inleddes och den fortsätter än i dag, för privatiseringsivrarna är inte nöjda förrän de slagit sönder den skattefinansierade modell som trots allt visat sig ganska motståndskraftig och behållit många av sina kännetecken.

Sjukvårdens organisering och finansiering är en av de stora politiska frågorna. Ändå hamnar den ofta under radarn, bland annat för att starka politiska krafter och affärsintressen föredrar gradvisa förändringar i det tysta. Dessa har pågått i flera decennier. Under tiden har en allt större del av driften tagits över av privata aktörer, samtidigt som försäkringsbranschen har gjort sitt intåg i den svenska sjukvården.

Det är hög tid att vända den negativa utvecklingen. Sverige har alla förutsättningar att skapa ett offentligt sjukvårdssystem som alla medborgare kan vara stolta över. Men det krävs hård politisk kamp för att återuppbygga, och framför allt vidareutveckla, den modell som byggdes upp på 1970- och 80-talen.

PRENUMERERA PÅ ETC NYHETSMAGASIN

Den här artikeln kommer från ETC nyhetsmagasin
Vill du prenumerera för under 16 kronor numret?
Här kan du teckna en prenumeration.