”Ta bort alla hinder”

President Trump har skrivit under en ny lag som säger att covid-19-test ska vara gratis, den efterföljande behandlingen omfattas dock inte.

Det finns fortfarande många frågetecken kring vad som gäller, anser Jim Carnes som är policychef för sjukvård på Alabama arise, en politiskt obunden organisation som jobbar med frågor som rör låginkomsttagare i delstaten.

— Det är så klart bra om han säger ”ingen ska betala, vi får titta på detaljerna senare”, men vi vill ta bort alla hinder för tester och vård. För många i Alabama är pengar ett hinder, de har tvingats välja mellan medicin, mat och att betala elräkningen. Ett dyrt test och den vård som kan komma att krävas är inte något som oförsäkrade kan ta lätt på, säger han när vi ses på organisationens kontor i Montgomery.

Extremt fattiga får Medicaid

I Alabama saknar tio procent sjukförsäkring. En del väljer att stå utanför men många med låglöneyrken har helt enkelt inte råd. De allra fattigaste i USA kan få försäkring via Medicaid men tröskeln för vem som är fattig nog för att få gratis eller kraftigt subventionerad vård skiljer sig mellan delstater. I Alabama får till exempel en förälder med två barn bara tjäna upp till 18 procent av USA:s fattigdomsgräns, runt 3 500 kronor per månad.

– Och en vuxen utan barn eller funktionsnedsättning kan inte ens få Medicaid i Alabama, lägger Jim Carnes till.

Bruten länk till sjukvården

Medicaid finansieras med en mix av federala och delstatliga medel. Sjukvårdsreformen Affordable care act (Aca eller “Obamacare”) gav delstaterna möjlighet att utvidga Medicaid nästan helt på det federalas bekostnad. Trots det säger 14 delstater fortfarande nej till en utvidgning, Alabama är en av dem.

– 340 000 invånare skulle påverkas av en ändring, säger Jim Carnes.

Hur påverkas den nuvarande situationen av att Alabama inte har utvidgat Medicaid?

– Det gör hundratusentals mer utsatta eftersom de saknar en direkt länk till sjukvårdssystemet. De är beroende av akutmottagningar då de ofta reagerar sent på det egna hälsoläget.

Varför har Alabama sagt nej?

– Barack Obama introducerade möjligheten och Alabamas politiska ledning sa blankt nej till allt som hade hans fingeravtryck. Lyckligtvis har vi märkt en viss förändring de senaste åren. Tidigare slogs dörren bokstavligen igen i våra ansikten, nu kan en del sitta ner och titta på siffror och diskutera.

Hur har Alabama reagerat på virusets spridning?

– Jag skulle säga att människor är rädda, förvirrade. Samtidigt ser vi en hel del som inte verkar ta det på allvar.

Räkning på 300 000 kronor

Wiles Sweat och hans familj i Birmingham, en timme norr om Montgomery, tar coronaviruset på största allvar. Fyraåriga sonen Noah lider av astma och har precis kommit hem efter några dagar på sjukhus.

– Hans mamma åkte nyss för att hämta ut en inhalator. Den kostar runt 70 dollar, med sjukförsäkring. Och vi kommer troligen att få en stor räkning från sjukhuset igen.

Igen, ja. Räkningar kan dyka upp trots sjukförsäkring, som den familjen fick strax efter Noahs födsel.

– När Noah var nyfödd fick han en stafylokockinfektion, troligen från sjukhuset, och fick lov att ligga på neonatal-intensiven. Det gjordes inga ingrepp, de gav honom bara antibiotika intravenöst. Hade han varit lite äldre hade de bara skrivit ut salva och tabletter att svälja.

Den fyra dagar gamla Noah hade ännu inget social security-nummer och fanns inte på föräldrarnas sjukförsäkring. De nyblivna föräldrarna fick därför först en räkning på ett sjusiffrigt belopp. När Noah i efterhand kunde adderas till försäkringen justerades beloppet och försäkringsbolaget betalade det mesta. Trots det är familjen idag skyldig runt 300 000 kronor.

– Så fort jag såg räkningen kände jag att det var omöjligt och slängde den i skräpet. Den såldes till en inkassotjänst och de ringde ett tag, sedan har det varit tyst men det kommer säkert att dyka upp igen. Mina föräldrar kan hjälpa till med lite mediciner och sånt men ingen i min familj har så mycket pengar liggande.

Wiles Sweat jobbar som koordinator på en forskningsfakultet. Efter skatt får han ut ungefär 20 000 kronor per månad. Hans partner Sarah har ett oregelbundet säsongsarbete på en teater och drar som mest in 9 000 kronor på en månad.

Största anledningen till konkurs

Sjukvårdsräkningar är den största anledningen till personlig konkurs i USA och drabbar inte bara de 27 miljoner som saknar försäkring. Försäkringar täcker inte allt – och exakt vad de täcker är svårt att hinna ta reda på och agera utifrån i akuta lägen. Självrisken är dessutom ofta på tiotusentals kronor per år. Tillkommer gör också besöksavgifter.

Försäkringsbolag har bara avtal med vissa utförare. Det händer ständigt att patienter får en räkning där en läkare eller ett labb som är “out of network” har använts utan patientens godkännande. Kanske tillhörde narkosläkaren under din operation, vars namn du aldrig hört förrän du får räkningen, inte ditt nätverk. Många patienter får ägna sin konvalescens åt att desperat ringa runt och be att få slippa betala dessa överrasknings-räkningar på ibland flera hundra tusen kronor.

Sjukhusen får inte betalt

Till Wiles Sweats nätverk hör de flesta lokala sjukhusen i University of Alabama-gruppen.

– Men skulle jag vara i en annan stad får jag betala det som överstiger runt 50 000 kronor. Tänk om det skulle ske en bilolycka till exempel.

När patienter inte kan betala drabbas även sjukhus, inte minst i glesbygdsområden, säger Jim Carnes.

– Sjukhusen blöder genom att de många gånger inte får betalt. En del sjukhus absorberar det, andra gör symboliska försök att inkassera det. Vår uppfattning är att patienter vill betala sina räkningar men många helt enkelt inte kan.

Medicare for all?

Obamacare då, skulle inte det lösa allt? Programmet ger dem som tjänar för mycket för Medicaid men för lite för att ha råd med en vanlig privat sjukvårdsförsäkring möjlighet att teckna försäkring till subventionerat pris. Detta sker dock fortfarande genom de vanliga försäkringsbolagen, genomsnittlig kostnad är 4 500 kronor per månad. Det finns olika nivåer, den som väljer en billig månadspremie får sämre skydd och en högre självrisk.

Personligen tror Jim Carnes ändå mer på att skydda och förbättra Aca än att bygga det “Medicare for all” som Bernie Sanders med flera efterfrågar.

– Jag tror att Aca kan vara ett steg mot ett system där alla täcks. Men att hoppa direkt dit är ingen bra övergång.

Alabama arise gjorde nyligen en fokusgruppsundersökning i en fattig del av Alabama. 

– En grupp bestod av vita vuxna som lutade åt det konservativa hållet. Alla runt bordet sa: "Ja, vi gillar Medicare for all.” Vi häpnade, jag hade aldrig trott att det skulle vara populärt i den gruppen. Så kanske finns en större aptit på det än jag insett.

Försäkring är kopplad till jobb

Många delstater i USA har stängt allt från barer till skönhetssalonger för att sakta ner spridningen av coronaviruset. Miljontals amerikaner riskerar att förlora sina i jobb – vilket innebär att många på samma gång riskerar att förlora sin, och hela familjens, sjukförsäkring.

Runt hälften av amerikanerna har sjukförsäkring via arbetsgivaren, Wiles Sweat är en av dem. Idag betalar han runt 1 000 kronor i månaden för försäkring, arbetsgivaren betalar resten. Hans arbetsuppgifter gör det svårt att jobba särskilt mycket hemifrån, han får istället ta ut sjuk- och semesterdagar. Skulle han bli av med jobbet kan han fortsätta vara försäkrad några veckor men sedan måste han betala hela premien själv.

– Du betalar lätt 2 000-3 000 kronor per månad för en individuell sjukvårdsplan. Det är för dyrt för mig, då har vi inte råd att äta varje mål mat. Och vi tjänar nog ändå strax över medelinkomst i det här området. Många har det värre.

Sjukförsäkring i USA

•  I genomsnitt betalade en amerikan 2018 4 968 dollar för sjukvård och 1 200 dollar för läkemedel.
Genomsnittskostnaden för sjukförsäkring var samma år 3 405 dollar.

• Ungefär 50 procent är försäkrade genom sitt jobb. Den anställde betalar en del av premien, arbetsgivaren resten. Arbetsgivare med färre än 50 anställda behöver inte erbjuda sjukförsäkring.

•  En av fem amerikaner är försäkrade genom Medicaid som ger gratis eller kraftigt subventionerad vård till dem med allra sämst ekonomi. Över 40 procent av dessa är barn.
14 procent är försäkrade genom Medicare, programmet för dem över 65 år.

• Över 27 miljoner, drygt tio procent, saknar ännu sjukförsäkring.

Vad kostar coronatest- och behandling?

President Trump skrev den 18 mars under en lag som säger att tester för coronaviruset ska vara gratis. Hur mycket de som testade sig innan dess fick betala skiljer sig från fall till fall. En man i Florida fick till exempel en räkning på över 3 200 dollar. Efter att försäkringsbolaget betalat sin del var han fortfarande skyldig 1 400 dollar. Flera liknande fall har rapporterats, samtidigt som andra fått gratis test i myndigheten CDC:s labb eller genom sin försäkring.
Det finns i dagsläget ingen lagstiftning om att vården av de som testar positivt ska vara gratis eller subventionerad.

Enligt en analys från Kaiser Family Foundation kan räkningen hamna på 10 000-20 000 dollar och även de med försäkring har ofta en självrisk på åtminstone 1 300 dollar.

Politikernas besked om corona – och vården

Donald Trump

Efter att ha viftat bort tidiga varningar bytte presidenten plötsligt ton och ger nu intryck av att ta krisen på stort allvar och att även för det mesta följa experternas råd. Häromdagen förutspådde han dock på egen hand att USA skulle vara redo att öppna igen lagom till påsk.
Trump kritiseras bland annat för att inte ha beordrat delar av den privatägda industrin att tillverka sjukvårdsmaterial. I dagsläget budar flera delstater ibland på vårdmaterial vilket trissar upp priserna.

Presidenten har tillsammans med sin expertgrupp långa pressträffar varje dag där han ibland inte kan låta bli att försöka imponera på sin väljarbas genom att skälla på en reporter eller kalla covid-19 för det “kinesiska” viruset. Presidenten berömmer ständigt sig själv för bromsat smittspridningen genom att stoppa inresande från Kina. Är det något i regeringens insatser som inte är perfekta så skyller Trump det på Obama-administrationen.

Joe Biden

Han anses ha gjort en stark insats i den senaste tv-debatten mot Bernie Sanders då han ställde Sanders långtgående sjukvårdsrevolution “Medicare for all” mot en egen strategi där han främst lovade snabba resultat i kampen mot coronaviruset.
Efter debatten har han gått upp i rök men försöker nu hitta sin plats i den nationella konversationen. Han vill att militären ska spela en större roll genom att bygga nya sjukvårdsplatser.
I ett längre perspektiv vill Biden bygga vidare på Obamacare, en utveckling som han anser mer realistisk att republikanerna att gå med på. 

Bernie Sanders

Han har fortsatt synas online, bland annat med digitala rundabordssamtal om coronakrisen. Kampanjen har också samlat in två miljoner dollar till organisationer som stödjer arbetare som drabbas av nedstängningarna samt sjukvårdspersonal.
Han fortsätter propagera för en allmän sjukförsäkring men även betald sjukledighet.

Vill att regeringen ska betala lönen för anställda berörda i små- och medelstora företag, ge alla 2 000 dollar per månad samt utöka arbetslöshetsersättningen.