Inom psykiatrin används handboken DSM för att ställa psykiatriska diagnoser. Men bakom diagnoserna slåss oförenliga intressen och arbetet med att definiera vad som är sjukt och friskt är omgärdat av konflikter.

Om du har varit i kontakt med psykiatrin så har du med största sannolikhet också fått din psykiska hälsa bedömd efter kriterierna i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM, en handbok med psykiatriska diagnoser som används i hela världen. Nu är det dags för journalen att komma ut i en ny version, vilket kommer innebära att många gamla diagnoser kommer att revideras. Men DSM är ingen okontroversiell guide, utan väcker debatt om vad som egentligen kan betraktas som sjukt.

Diagnoserna förändras

För en läkare eller psykoterapeut kan trovärdigheten som yrkesperson vara beroende av förmågan att snabbt avgöra patientens tillstånd, och bland patienterna finns ofta en vilja att få en diagnos. När det handlar om psykiatrisk problematik så är DSM en väletablerad handbok som hjälper till med just detta.

Men DSM är inte en svart-vit guide som definierar sjukdomar enbart utifrån vetenskapliga rön. I själva verket bestäms många av diagnoserna utifrån vad som betraktas som normalt av samtiden, och en annan – och allt tyngre – faktor är ekonomiska intressen hos till exempel läkemedelsindustrin. Sedan den första versionen, DSM-I, publicerades 1952 har många diagnoser omformulerats och andra har tillkommit eller försvunnit. PMS, neuroser och homosexualitet är alla begrepp som har kommit och gått. Till exempel avpatologiserades homo­sexualitet först i den sjunde tryckningen av DSM II år 1974 och neurosbegreppet slopades 1980.

Bytte sida

I dagsläget används den fjärde versionen av DSM inom psykiatrin. Under arbetet med den nya versionen, DSM-5, har ett jättebråk uppstått om definitioner, diagnoser och handbokens själva funktion. Den fränaste kritiken står amerikanska läkaren Allen Francis för. Han var huvud­redaktör för DSM-IV (i femte versionen har de avskaffat de romerska siffrorna) men har ändrat uppfattning om manualen och är starkt kritisk till både tidigare upplagor och arbetet med DSM-5. I en intervju i tidskriften Wired går han till hårt angrepp mot sina kollegor i läkar- och psykologskrået. Francis menar att det gjordes stora misstag när DSM-IV skrevs och att det fick stora konsekvenser. Bland annat ska det ha inneburit att antalet personer som diagnosticerades med autism, ADHD och bipolär sjukdom sköt i höjden, till läkemedels­bolagens stora lycka. Det har helt enkelt blivit ett problem att en del diagnoser är för inkluderande. Enligt Wired kan 30 procent av alla amerikaner diagnosticeras med mental sjukdom om kriterierna i DSM appliceras på var och en.

En annan anledning till att läkare gärna vill ställa diagnoser är att det, åtminstone i USA, underlättar för dem att få betalt om en stor del av sjukvården finansieras av privata sjukförsäkringar, vilket var fallet i ända tills president Barack Obama drev igenom en mer allmän sjukförsäkring 2010.

Definierar ”normalitet”

Även i Sverige förekommer kritik mot hur DSM används för att definiera vad som är ”normalt” och vad som är ”sjukt”. I Riksförbundet för sexuellt likaberättigandes (RFSL) tidning Kom Ut #1/11 skriver Karin Johannisson, professor i idé och lärdomshistoria, om hur ”begreppet sexuell avvikelse ständigt glider och omkonstrueras” i DSM och att ”medicinen fortfarande har tolknings­företrädet över vår sexualitet”. I samma tidning skriver Jonah Nylund om dilemmat med huruvida transsexualism ska betraktas som en sjukdom eller ej. Nackdelen med en diagnos är att det skapar stigmatisering av transpersoner. Å andra sidan skapar det en förutsättning för att få hjälp, till exempel med att genomgå ett könsbyte. I utkastet till DSM-5 finns transdiagnosen kvar, men har bytt namn från Transvestic Fetishism till Transvestic Disorder.

Vill undersöka hjärnan

En del aktörer är av uppfattningen att DSM-eran går mot sitt slut och att det snart kan komma en ny metod för att bedöma psykisk hälsa. Amerikanska National Institute of Mental Health propagerar till exempel för att psykiatrin ska förvandlas till en klinisk neurovetenskap där även psykiska sjukdomar mäts med hjälp av undersökningar av hjärnan, istället för som nu, där diagnosen utgår från patientens beskrivning av sina symptom. Huruvida en reform av detta är praktiskt möjlig att genomföra är dock svårt att säga, och det är inte orimligt att förutsätta att DSM även under ett antal år framöver kommer att vara måttstocken för att definiera psykiatrisk problematik.

Martin Halldin

"Viktigt att tänka kritiskt"

ETC frågar Tanja Suhinina, psykologistudent som även bloggar om bland annat sexologi, om hur hon ser på och kommer använda diagnosguiden DSM i sitt arbete.

Tanja Suhinina. Bild: Leo StolpeVad är intressant med DSM och varför är det viktigt att känna till?

– DSM används inom psykiatrin för diagnosställning och jag har själv ställt diagnoser med hjälp av den. Det är något som påverkar folk utan att de vet om det.

DSM beskriver så kallade symptomdiagnoser. Vad innebär det?

– Man försöker avgränsa DSM till det psykiatriska, så om ett problem har en uppenbart neurologisk eller medicinsk bakgrund är det inte den guiden som ska konsulteras. Det är ett problem att diagnoserna grundar sig på självrapportering. Men det är svårt att mäta till exempel erektionsproblem i ett labb, där folk som kan få stånd normalt kanske inte kan få det.

Kan det försvåra en individuell behandling när diagnos ställs utifrån att en rad symptom kryssas av i en lista istället för att vårdgivaren lyssnar ingående på patienten?

– Absolut. När det gäller sexuella problem kan det ändå vara ganska tydligt, men ofta är det så att man får uppfattningen att personen har problem men att det inte finns en riktig diagnos. Det kan antingen leda till att folk inte får hjälp, eller att de får diagnoser som de egentligen inte ska ha.

Hur ser den generella synen på sexualitet ut i DSM?

– Jag slås av hur statisk den är. När man läser förarbetena blir det uppenbart att utredarna är mer nyanserade först, men att det blir väldigt hårdraget till sist. I DSM-5 ska de dock ändra flera av sexdiagnoserna. Men de kommer fortfarande vara uppdelade i sexuella dysfunktioner, till exempel erektionsproblem, orgasmproblem och så vidare, och i parafili, som är till exempel fetischism. Vad gäller parafili ska de nu göra så att man både måste tända på någonting och att det orsakar problem för att diagnos ska ställas. De ska även lägga till två diagnoser som inte fanns tidigare: Paraphilic Coercive Disorder, som är att man tänder på våldtäkt, och hypersexualitet, att ens lust är så påträngande att det blir ett problem.

Du skrev i ett blogginlägg att DSM till stor del bygger på ”normer och sociala konstruktioner”. Vad menar du med det?

– Eftersom det rör sig om symptomdiagnoser måste man bestämma vad som är ”normalt”. Hur många gröna gubbar kan man se utan att bli sjuk till exempel? Även vad gäller specifik fobi, som är en ganska enkel sak, måste man sätta en gräns för hur stora problem och svårigheter i livet den ska orsaka för att bli ett problem.

Hur viktigt är det att ha en guide som den här och vad skulle hända om det inte fanns någon?

– Det är jätteviktigt med forskningen, att olika typer av behandlingar undersöks och jämförs. Det skulle vara för stort och oöverskådligt att inte ha något att utgå ifrån.

Hur mycket tror du att du kommer att använda DSM i ditt eget arbete?

– Jättemycket! Man måste. Men det är jätteviktigt att förhålla sig kritiskt till det som står däri. Många som praktiserar kliniskt kan nog sätta diagnoser med lite eget vett i skallen.